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牙齿牙髓状况
牙齿牙髓状况体检表
一、个人信息
姓名：
年龄：
性别：
联系方式：
二、主诉
请简要描述您目前出现的牙齿和牙髓相关问题，如牙痛、牙龈出血等。
三、病史
1.过去是否有过以下病史（请勾选）
-龋齿
-牙髓炎
-牙周疾病
-牙龈炎
-其他（请注明）
2.近期是否接受过牙科治疗（请勾选）
-牙填充
-牙根管治疗
-牙周手术
-牙齿种植
-其他（请注明）
四、疼痛情况
请对以下问题进行回答：
1.您的牙齿是否容易出现疼痛或敏感感？
2.疼痛是否出现在进食或饮冷热饮料时？
3.疼痛是否有规律或间歇性？
4.疼痛是否伴随牙龈红肿或渗出？
五、牙齿外观
1.牙齿是否有明显的色素沉着、变色或黄牙现象？
2.牙齿是否有突出、倾斜或缺损？
3.牙齿间隙是否较大？
4.牙齿表面是否有裂纹或磨损？
5.牙齿是否存在牙石或牙菌斑？
六、牙龈状况
请对以下问题进行回答：
1.牙龈是否容易出血？
2.牙龈是否红肿或疼痛？
3.牙龈是否有退缩或萎缩现象？
4.牙龈是否易于形成牙周袋？
5.牙龈周围是否有脓肿或溃疡？
七、牙周状况
请对以下问题进行回答：
1.牙周脓肿是否经常出现？
2.牙周是否有异味或口臭？
3.牙齿是否松动？
4.牙齿是否容易脱落？
5.牙齿是否易受磨损？
八、其他问题
是否有其他与牙齿和牙髓相关的问题需要补充说明？
九、家族史
请列出是否有家族中有以下问题的人（请勾选）
-牙齿畸形
-牙龈疾病
-牙髓炎
十、体检意见和建议
根据您提供的信息，我们认为您可能存在以下问题（请勾选）
-龋齿
-牙髓炎
-牙周疾病
-牙龈炎
-牙龈萎缩
-其他（请注明）
请注意：以上诊断和建议仅为初步判断，请您及时咨询牙医进行专业检查和诊断。
十一、预约和联系方式
请填写您方便接听的电话号码和时间，以便我们联系您并为您安排进一步的检查和治疗。
备注（可选）：
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