牙齿牙体病情况.docxVIP

牙齿牙体病情况

牙齿牙体病情况体检表格

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

上次就诊日期：

就诊医生：

1.主诉：

请简要陈述您对牙齿牙体的不适症状，并说明症状出现的时间以及是否有进一步恶化。

2.牙齿牙体病史：

请列出您过去是否有以下任何牙齿牙体疾病的诊断和治疗记载：

-蛀牙（龋齿）

-牙体表面损伤（如龋坏、磨损等）

-牙髓炎

-牙周疾病（如牙龈炎、牙周炎等）

-牙列拥挤、错位

-其他（请注明）

3.牙齿牙体症状：

请对以下牙齿牙体症状进行打勾，并在对应症状旁边注明出现的频率和持续时间：

-牙痛（轻、中、重）

-牙龈出血

-牙齿敏感（热、冷、甜食、酸性食物等）

-牙齿松动

-牙缺损

-牙齿变色

-鼻腔异味

-其他（请注明）

4.牙齿牙体保健：

请提供您的牙齿牙体保健情况，并在下面的选项中选择适用的项目：

-刷牙频率（每天1次、2次、3次以上）

-使用牙膏种类

-使用牙线、牙线棒、牙间刷的频率

-口腔漱口水、牙贴的使用情况

-牙医定期检查的频率

-其他（请注明）

5.饮食习惯：

请填写您的日常饮食习惯，并在下面的选项中选择适用的项目：

-饮食偏好（甜食、酸性食物、高温食物等）

-饮食频率（每天1次、2次、3次以上）

-牙齿清洁后进食时间

-牙齿清洁后进食的间隔时间

-其他（请注明）

6.医疗史：

请列出您现在正在接受的任何牙齿牙体相关的治疗或服用的药物，并注明治疗或药物的名称、剂量和持续时间。

7.其他信息：

请提供任何其他与牙齿牙体健康相关的信息，如家族疾病史、遗传疾病等。

8.其他检查需求：

请在下面注明您对采取其他特定测试或扫描的需求或要求。

请确保填写表格时提供准确、详细的信息，这将有助于医生更好地了解您的牙齿牙体病情。感谢您的合作！