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牙齿正畸情况

牙齿正畸情况体检表格

姓名:___________________性别:__________________

年龄:______________体重:__________________

身高:______________血型:__________________

联系电话:______________

以下问题用√打勾选择：

1.牙齿排列情况：

a.错颌情况：(√适用者)

□错颌1类□错颌2类□错颌3类

□开口咬合□深覆盖咬合□前牙反颌

□龅牙□龅牙合畸形□威氏畸形

□其他（请注明）:____________________________________________________

b.牙齿拥挤或间隙情况：(√适用者)

□牙齿拥挤□牙齿间隙

c.牙齿翘牙或外翻情况：(√适用者)

□牙齿翘牙□牙齿外翻

d.牙齿缺失或异常情况：(√适用者)

□牙齿缺失□异常牙（尖牙、尖锥牙等）

2.牙齿对咬关系：

a.开颌（下颌咬合距离大于正常）：

□开颌

b.深覆盖（上颌牙齿垂直覆盖下颌牙齿）：

□深覆盖

c.开口咬合（嘴巴不完全闭合）：

□开口咬合

3.牙齿位置与咬合关系：

a.上前牙反颌（下牙比上牙前伸）

□上前牙反颌

b.前牙反颌合畸形（上牙和下牙向前伸出）

□前牙反颌合畸形

c.龅牙（前牙过于突出）

□龅牙

d.龅牙合畸形（上牙或下牙过于突出）

□龅牙合畸形

e.威氏畸形（上颌前突）

□威氏畸形

4.牙齿拥挤情况：

a.上颌前牙拥挤

□上颌前牙拥挤

b.下颌前牙拥挤

□下颌前牙拥挤

c.骨性拥挤（因颌骨问题而导致牙齿拥挤）

□骨性拥挤

5.牙齿间隙情况：

a.上颌前牙间隙过大

□上颌前牙间隙过大

b.下颌前牙间隙过大

□下颌前牙间隙过大

6.牙齿翘牙或外翻情况：

a.上颌翘牙

□上颌翘牙

b.下颌翘牙

□下颌翘牙

c.上颌牙外翻

□上颌牙外翻

d.下颌牙外翻

□下颌牙外翻

请根据以上问题填写并提交该表格，在完成体检后，您将获得进一步的建议和治疗方案。如有任何补充信息，请在以下空白处注明。

额外信息/备注:_____________________________________________________________________________

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感谢您的合作！