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牙齿矫正需求评估

牙齿矫正需求评估表格

患者信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

牙齿相关信息：

1.牙齿舒适度评估：

-牙齿是否有疼痛或不适感？（是/否）

-牙齿是否有突出、松动或倾斜？（是/否）

-牙齿是否咬合不齐或说话时有困难？（是/否）

2.牙齿外观评估：

-牙齿是否有缺失或裂纹？（是/否）

-牙齿是否有过多咬合或咬合不当导致的磨损？（是/否）

-牙齿是否有色素沉着、变色或可见的牙结石？（是/否）

3.口腔健康评估：

-牙龈是否出血或肿胀？（是/否）

-牙龈是否变红、变软或有口臭？（是/否）

-牙齿清洁度如何？（请选择：优/良/差）

4.特殊需求：

-患者是否有吞咽或呼吸困难？（是/否）

-患者是否有嚼食困难？（是/否）

-患者是否有不愿意露齿或嘴唇不自然靠近因为牙齿问题？（是/否）

医疗史与药物使用：

1.是否有患过口腔疾病或受过口腔外伤？（是/否）

-若是，请描述具体情况：

2.是否有过曾进行过牙齿矫正治疗？（是/否）

-若是，请描述治疗方法及效果：

3.是否有服用药物，特别是对影响牙齿生长的药物（如抗癫痫药、抗精神病药物等）？（是/否）

-若是，请列举具体药物名称及用药时间：

4.是否有过敏史或对某些材料产生过敏反应？（是/否）

-若是，请列举过敏源及反应：

口腔摄影与影像资料：

请提供以下资料（可附在邮件或通过其他方式提供）：

-面部及口腔照片（正面、侧面、上颌、下颌）

-牙齿X光片或CT扫描结果（如有）

-牙齿印模/牙印（如有）

以上是牙齿矫正需求评估表格，请您根据您的情况填写以上内容。填写表格后，我们将根据您的需求进行进一步的矫正方案评估和诊断。如有任何问题或需要进一步咨询，请随时与我们联系。谢谢！

注意：以上表格仅用于获取基本信息和初步评估需求，最终的诊断与治疗方案需要专业医生进行详细的口腔检查和综合评估后确定，才能为您提供个性化的牙齿矫正治疗方案。