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牙齿缺损情况
牙齿缺损情况体检表
体检日期：_______年_______月_______日
受检者信息：
姓名：________________________性别：_____________________
年龄：________________________职业：_____________________
联系方式：_____________________
口腔卫生状况：
1.是否定期刷牙？
a.是
b.否
c.有时
2.您每天刷牙的次数是多少？
a.1次
b.2次
c.3次及以上
3.使用的刷牙方式：
a.平面刷
b.单线刷
c.刀刷
d.旋转刷
4.是否每次刷牙都使用牙线或间隙刷？
a.是
b.否
5.是否使用口腔漱口水？
a.是
b.否
6.您是否经常注意到牙齿间是否出现食物残渣？
a.是
b.否
牙齿缺损情况：
1.牙齿疼痛情况：
a.无疼痛
b.间歇性轻微疼痛
c.隐痛或持续疼痛
d.严重持续疼痛
2.牙齿敏感情况：
a.无敏感
b.偶尔敏感
c.经常敏感
3.是否有牙齿发黄或变色的情况？
a.是
b.否
4.是否面对镜子时发现有牙齿缺损的情况？
a.是
b.否
5.是否感到牙齿咬合异常或有不适？
a.是
b.否
6.是否有牙齿松动的情况？
a.是
b.否
7.牙齿表面是否有裂缝或磨损？
a.是
b.否
8.是否有明显的牙齿缺失？
a.是
b.否
就诊记录：
1.是否定期看牙医？
a.是
b.否
2.如果是，最近一次就诊时间为：
____________________
3.是否因为牙齿缺损而接受过相关治疗？
a.是
b.否
4.如果有，治疗方式为：
____________________
其他问题：
1.是否咀嚼硬物习惯较强？
a.是
b.否
2.是否有咬合不当等习惯行为？
a.是
b.否
3.您是否有其他口腔相关的症状或问题？
____________________
注意事项：
1.请如实填写以上信息，确保结果准确可靠。
2.若对某个问题不确定或不了解，请填写“不确定”或“不了解”。
3.如有必要，建议及时前往口腔专科医院或就诊牙科医生。
请将填写完整的体检表通过以下方式提交：
电子邮件：________________________
感谢您的合作！
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