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牙齿牙槽骨情况

牙齿牙槽骨情况体检表格

一、个人基本信息:

姓名:

年龄:

性别:

联系方式:

二、牙齿情况:

1.牙齿数量:

2.缺牙情况(标记缺牙位置):

3.口腔清洁情况(标记牙菌斑、牙石分布情况):

4.牙齿畸形情况(标记牙列不齐、牙齿错颌等):

5.牙体损伤情况(标记龋齿、牙折情况):

6.牙齿松动情况(标记松动牙齿位置):

7.牙齿颜色(标记深色牙齿、色素沉着情况):

三、牙槽骨情况:

1.牙槽骨平衡情况(标记牙槽骨吸收或过度生长位置):

2.牙槽骨疾病情况(标记牙周炎、骨质疏松等):

3.牙槽骨结构异常(标记异常牙槽骨形态、壁厚等):

4.牙槽骨缺损情况(标记缺损位置和大小):

四、其他口腔问题:

1.口臭情况(若有请描述):

2.口腔溃疡情况(若有请描述):

3.咬合异常情况(若有请描述):

4.口腔疼痛或不适情况(若有请描述):

五、口腔卫生习惯:

1.刷牙频率:

2.使用的牙刷类型:

3.使用牙膏种类:

4.是否使用牙线或牙间刷:

5.是否定期洗牙:

六、是否有其他疾病史:

1.是否有心脏病、高血压等慢性疾病:

2.是否有糖尿病:

3.是否有骨质疏松等骨骼疾病:

4.是否有其他重要疾病:

七、家族史:

1.牙齿问题是否在家族中遗传:

2.是否有其他重要疾病在家族中遗传:

八、其他补充信息:

注意事项:

请回答问题时尽量简洁明了，详细描述各项情况，提供清晰照片，便于进行个体化的牙齿牙槽骨情况评估。

谢谢您的配合与耐心填写，我们会根据您提供的信息，为您提供相关的牙齿牙槽骨情况评估与建议。