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牙齿牙髓病情况

体检表格：牙齿牙髓病情况

（注意：本体检表格仅用于牙齿牙髓病情况的描述，请如实填写相关信息）

个人信息：

1.姓名：___________________

2.年龄：___________________

3.性别：___________________

4.联系电话：___________________

5.电子邮箱：___________________

6.家庭住址：___________________

牙齿情况：

1.牙齿疼痛：（请选择适用的项目）

-□无牙齿疼痛

-□间歇性疼痛

-□持续性疼痛

-□特殊刺激引起的疼痛（如咬硬物、热冷刺激等）

2.牙齿敏感：（请选择适用的项目）

-□无牙齿敏感

-□冷刺激引起的敏感

-□热刺激引起的敏感

-□酸甜刺激引起的敏感

-□特定区域敏感（请注明）

-□其他（请注明）

3.牙齿松动：（请选择适用的项目）

-□无牙齿松动

-□牙齿松动严重，导致咀嚼困难

-□牙齿松动轻微，但可感知

-□牙齿松动，但无不适感

4.牙齿变色：（请选择适用的项目）

-□无牙齿变色

-□牙齿表面有色素沉积

-□牙齿内部变色

-□牙齿黄，影响美观

-□牙齿其他颜色变化（请注明）

5.牙齿出血：（请选择适用的项目）

-□无牙齿出血

-□牙龈容易出血

-□牙龈严重出血

6.牙齿大小形状异常：（请选择适用的项目）

-□无异常

-□牙齿有缺损

-□牙齿大小不一致

-□牙齿形状异常（请注明）

7.牙齿重叠、拥挤情况：（请选择适用的项目）

-□无重叠、拥挤情况

-□牙齿轻微重叠、拥挤

-□牙齿重叠、拥挤严重

-□牙齿其他排列不正常（请注明）

8.牙齿缺失情况：（请选择适用的项目）

-□无牙齿缺失

-□牙齿缺失一颗

-□牙齿缺失两颗及以上

-□牙齿其他缺失状况（请注明）

9.牙齿修复情况：（请选择适用的项目）

-□无修复

-□牙齿有充填物修复

-□牙齿有镶牙修复

-□牙齿有其他修复情况（请注明）

10.其他牙齿问题描述（如：异常感觉、怕冷热、怕食物卡在牙齿中等）：___________________

请在以上对应项目打钩，并在相应项目下方填写相关情况。如有其他牙齿问题，请详细描述。感谢您的配合，我们会根据您的填写信息制定相应的治疗方案，以保护您的牙齿健康。