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牙齿美容检查

体检日期：（填写时间）

姓名：（填写受检人姓名）年龄：（填写受检人年龄）性别：（填写受检人性别）

联系方式：（填写受检人手机号码）

体检项目：

1.牙齿外观：

a)口腔外观：（请描述受检人口腔的外观状况，如牙齿颜色、整齐度、可见的缺陷等）

2.牙齿结构：

a)牙齿间隙：（请描述受检人牙齿之间是否存在间隙）

b)牙齿排列：（请描述受检人牙齿的排列情况，如是否畸形、错位等）

3.牙齿损伤检查：

a)牙齿磨损：（请描述受检人牙齿的磨损情况，如龋齿、牙面磨损等）

b)牙髓炎：（请描述受检人是否存在牙髓炎的症状，如牙痛、牙龈发炎等）

c)牙龈出血：（请描述受检人是否存在牙龈出血的情况，如刷牙时出血、牙缝出血等）

d)龋齿：（请描述受检人是否存在龋齿的情况，如黑色或褐色的斑点、痛感等）

e)牙根感染：（请描述受检人牙齿是否存在根部感染的症状，如牙根部肿胀、脓液排出等）

4.牙齿美白需求：

a)牙齿色素沉积：（请描述受检人是否存在牙齿色素沉积，如烟渍、咖啡渍等）

b)牙齿漂白需求：（请描述受检人是否有进行牙齿漂白的需求）

5.牙齿修复需求：

a)牙齿缺失：（请描述受检人是否存在牙齿缺失的情况，如缺牙、破损等）

b)牙齿修复：（请描述需要修复的牙齿情况，如牙齿填充、镶嵌等）

c)牙齿矫正需求：（请描述受检人是否有进行牙齿矫正的需求）

6.牙周病检查：

a)牙龈健康情况：（请描述受检人牙龈的健康情况，如是否红肿、牙龈出血等）

b)牙周袋炎：（请描述受检人是否存在牙周袋炎的症状，如牙龈深度、牙周袋出血等）

7.牙齿敏感检查：

a)牙齿敏感症状：（请描述受检人是否存在牙齿敏感的症状，如进食冷热食物时的刺痛感）

8.其他检查项目（如有）：

体检结论：

根据上述牙齿美容检查，我们对受检人的牙齿美容状况作出以下结论：

（根据具体情况，对受检人牙齿美容的现状、问题以及可能需要进行的治疗方案进行详细阐述。例如，可以提出针对龋齿进行治疗、进行牙齿矫正、进行牙齿美白等建议和方案。）

请受检人根据以上体检结论，依据医生的建议选择适当的治疗方案，并保持良好的口腔卫生，定期进行口腔保健。如有特殊情况，请及时咨询口腔专业医生进行进一步的诊断和治疗。

注意事项：

1.牙齿美容检查结果仅供参考，请在医生指导下进行治疗和调整。

2.本表格中的检查项目和结论仅为示例，具体项目和结论应根据实际情况自行调整。

谢谢您的参与！