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烟酒和化学物品接触情况

体检表格

姓名：_______________________________________性别：_______________

年龄：___________________体检日期：____________________

任务名称：烟酒和化学物品接触情况

请在相应的选项中打勾或填写适用的内容：

□未曾接触烟酒及化学物品

□有烟酒及化学物品接触史

1.烟酒接触情况：

a)是否吸烟？

□吸烟□不吸烟

如果吸烟，请填写下面的相关信息：

频率：_______________________

吸烟年限：____________________

日均吸烟量（支数）：___________

b)是否被动吸烟？

□是□否

如果是，请填写下面的相关信息：

频率：_______________________

暴露时间：____________________

c)是否使用其他烟草产品（如雪茄、烟斗等）？

□是□否

如果是，请填写下面的相关信息：

使用频率：_______________________

2.化学物品接触情况：

a)是否长期从事与化学物品相关的工作？

□是□否

如果是，请填写下面的相关信息：

工作性质：_______________________

从业年限：_______________________

b)是否接触含有有机溶剂和化学物质的工作环境？

□是□否

如果是，请填写下面的相关信息：

工作性质：_______________________

暴露时间：_______________________

c)是否有过意外或事故暴露在有害化学物质中？

□是□否

如果是，请填写下面的相关信息：

暴露原因：_______________________

暴露时间：_______________________

3.对烟酒和化学物品使用的注意事项（填写“是”或“否”）：

a)是否了解吸烟对健康的危害？

□是□否

b)是否了解被动吸烟对健康的危害？

□是□否

c)是否了解持续接触化学物品的健康风险？

□是□否

4.其他补充事项（请列出详细信息，如有多项，请使用附页）：

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

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申请人签名：________________________日期：_______________________

备注：请如实填写以上内容，并附上所有相关的体检报告和检测结果。信息将被严格保密并仅用于个人健康评估和研究目的。