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烟草使用健康风险评估

一、个人基本信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.职业：

5.身高：

6.体重：

7.家庭病史：

8.个人病史：

二、烟草使用情况：

1.烟草使用方式：

a.吸烟：每天几支？

b.嚼烟：每天几颗？

c.鼻烟：每天几次？

d.其他（请描述）：

2.烟龄：开始吸烟的年龄和时长。

3.日常吸烟量：每天平均吸烟次数和吸烟量。

4.烟草类型：香烟、雪茄、烟斗等，请具体说明。

5.被动吸烟情况：家庭成员或工作环境中的被动吸烟频率。

三、烟草使用对健康的影响评估：

请根据您的实际情况，请回答以下问题：

1.您是否有以下健康问题？请勾选或填写：

a.呼吸系统问题（如咳嗽、气喘、支气管炎等）：是/否

b.心血管问题（如高血压、冠心病等）：是/否

c.癌症（如肺癌、口腔癌等）：是/否

d.消化系统问题（如胃溃疡、胃癌等）：是/否

e.其他（请具体说明）：

2.您是否有以下习惯或症状？请勾选或填写：

a.咳嗽或喉咙不适：是/否

b.长期食欲不振：是/否

c.不明原因的体重减轻：是/否

d.疲劳感明显：是/否

e.其他（请具体说明）：

3.您是否经常感到以下身体不适？请勾选或填写：

a.呼吸困难：是/否

b.心悸或胸闷：是/否

c.头晕或昏倒：是/否

d.暴力咳嗽或喉咙痛：是/否

e.其他（请具体说明）：

四、健康建议：

1.戒烟计划：如果您有吸烟习惯，您是否有戒烟意愿？请勾选或填写戒烟计划。

a.立即戒烟

b.逐渐减少吸烟量

c.尝试替代烟草产品

d.其他（请具体说明）：

2.健康风险评估建议：根据您的烟草使用情况和健康状况，我们建议您采取以下措施：

a.及时就医检查并针对您的健康问题进行治疗。

b.避免被动吸烟，保持健康的呼吸环境。

c.坚持健康生活方式，包括合理饮食、适量运动和良好的睡眠。

d.寻求戒烟支持和辅导，以实现戒烟目标。

以上是根据您提供的信息对您的烟草使用健康风险进行评估，如有需要，请及时就医并咨询医生的建议，以便更好地管理您的健康状况。请注意，这份评估结果仅供参考，具体的治疗和建议还需要医生根据您的具体情况进行个性化的评估和指导。