原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
烟草使用评估
体检表格
个人信息：
姓名：
性别：
年龄：
手机号码：
电子邮箱：
体检日期：
一、烟草使用评估
1.您是否使用过烟草制品？
（）是
（）否
2.如果是，您使用烟草制品的种类是什么？
（）香烟
（）雪茄
（）烟斗
（）水烟叶（水烟筒）
（）口香糖与尼古丁含量的咀嚼胶
（）其他，请注明：______________
3.您开始使用烟草制品的年龄是多少岁？
4.您每日吸烟的次数是多少？
（）1-5支
（）6-10支
（）11-15支
（）16-20支
（）20支以上
5.您每日吸烟的时间长度是多少？
（）不吸烟
（）少于30分钟
（）30分钟-1小时
（）1-2小时
（）2小时以上
6.您吸烟的主要原因是什么？
（）压力缓解
（）获得满足感
（）社交场合
（）习惯
（）其他，请注明：______________
7.您是否有戒烟的尝试？
（）是
（）否
8.如果有戒烟的尝试，请说明您最长成功戒烟的时间长度是多少？
9.您是否听说过尼古丁替代疗法（如尼古丁贴片、口香糖等）？
（）是
（）否
10.如果是，您是否曾经尝试过尼古丁替代疗法？
（）是
（）否
11.您是否有以下烟草相关疾病或症状？
（）无
（）口腔溃疡
（）牙龈炎
（）牙周炎
（）牙齿变黄或烟渍
（）咳嗽
（）咳痰
（）气喘
（）慢性阻塞性肺疾病（COPD）
（）其他，请注明：______________
12.您是否希望获得戒烟相关的建议或帮助？
（）是
（）否
请填写以上问题并将本表格经填写完整后交还相关医务人员。感谢您的配合！
文档评论（0）