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基层医疗机构医保基金安全管理方案

前言

基层医疗机构作为我国医疗卫生服务体系的“网底”，承担着基本医疗和基本公共卫生服务的重要职责，其医保基金的安全、规范、高效运行，不仅关系到医保制度的可持续发展，更直接影响到广大参保群众的切身利益和基本医疗保障权益的实现。当前，随着医保覆盖面的扩大和保障水平的提升，基层医疗机构在医保基金使用和管理方面面临着新的挑战与机遇。为切实加强基层医疗机构医保基金安全管理，堵塞漏洞，防范风险，提高基金使用效益，特制定本方案。

一、指导思想与总体目标

（一）指导思想

以国家关于深化医疗保障制度改革的决策部署为指导，坚持以人民健康为中心，强化底线思维和风险意识，以保障医保基金安全为核心，以规范医疗服务行为和医保基金使用为重点，以信息化建设为支撑，构建权责清晰、流程规范、监管有力、惩处严格的医保基金安全管理长效机制，确保医保基金“取之于民、用之于民、安全高效”。

（二）总体目标

通过实施本方案，力争在未来一段时间内，使基层医疗机构医保基金管理水平得到显著提升，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效益明显提高，欺诈骗保等违规行为得到有效遏制，基金运行风险得到有效控制，形成全员参与、全程监控、全方位管理的医保基金安全管理新格局，为基层医疗卫生事业健康发展和医保制度可持续运行提供坚实保障。

二、主要任务与具体措施

（一）提升思想认识，强化组织领导

1.提高政治站位，深化思想认识：组织全员深入学习国家及地方关于医保基金管理的法律法规和政策文件，深刻认识医保基金是“救命钱”的重要性，增强责任感和使命感，将医保基金安全管理内化为全体医务人员的自觉行动。

2.健全组织架构，明确责任分工：成立由机构主要负责人任组长，分管负责人任副组长，医务、护理、药剂、收费、信息、财务等相关科室负责人及临床科室主任为成员的医保基金管理工作领导小组。明确各部门、各岗位在医保基金管理中的职责，形成主要领导亲自抓、分管领导具体抓、相关科室协同配合、全员参与的工作格局。

3.建立工作机制，定期研判分析：建立医保基金管理定期例会制度、风险研判机制和问题整改跟踪机制。定期分析医保基金运行情况、医保政策执行情况、医疗服务行为规范情况，及时发现并研究解决存在的问题和潜在风险。

（二）健全内控制度，规范操作流程

1.完善医保管理制度体系：根据国家和地方医保政策要求，结合本机构实际，制定和完善涵盖医保政策学习、医疗服务行为规范、医保目录管理、处方审核、病历书写、费用结算、票据管理、信息系统安全、自查自纠等方面的内部管理制度和操作细则，确保各项工作有章可循。

2.规范医疗服务行为：

*严格执行医保政策：准确理解和执行医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，严格把握适应症、诊疗规范。

*坚持因病施治：规范诊疗行为，做到合理检查、合理用药、合理治疗，杜绝过度医疗、分解收费、超标准收费、串换药品或项目等违规行为。

*规范病历书写与管理：确保病历记录的真实性、完整性、规范性，客观反映患者病情和诊疗过程，为医保费用审核提供有效依据。

*加强处方审核与点评：建立健全处方审核制度，由药师对处方的规范性、适宜性进行审核。定期开展处方点评，重点关注抗菌药物、辅助用药、高价药品的使用情况，促进合理用药。

3.规范医保费用结算与申报：严格按照医保规定的结算方式和流程进行费用结算和申报。加强对医保结算数据的核对与校验，确保申报数据的真实、准确、完整，杜绝虚报、冒领医保基金的行为。规范票据管理，确保票据的领购、使用、保管、核销等环节合规有序。

4.加强医保目录内药品耗材管理：严格执行国家和地方医保药品、耗材目录及支付政策，规范药品耗材的采购、验收、储存、调剂和使用。确保药品耗材的“进销存”数据与医保结算数据相符。

（三）加强过程监管，防范风险隐患

1.强化事前提醒与告知：在为参保患者提供服务前，主动告知其医保政策规定、报销范围、自付比例等，引导患者合理就医。对参保患者身份进行认真核验，防止冒名就医、虚假就医。

2.加强事中审核与监控：充分利用医保智能审核系统，对门诊处方、住院病历、检查检验、药品使用、费用结算等环节进行实时或事前、事中监控，及时发现和拦截违规行为。收费人员在结算时要认真核对医疗服务项目和费用，确保无误。

3.落实事后自查与整改：定期组织开展医保基金使用情况自查自纠工作，重点检查是否存在违规收费、超适应症用药、检查指征不明确、病历记录不规范等问题。对自查发现的问题，建立台账，明确整改措施、责任人和整改时限，确保整改到位。

4.主动接受外部监督：积极配合医保行政部门、经办机构的检查、稽核和指导，对反馈的问题及时整改。畅通投诉举报渠道，自觉接受社会监督和舆论监督。

（四）提升人员素养，夯实管理基础