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2025脑出血临床路径(推荐)

一、适用对象

第一诊断为脑出血（ICD-10：I61），行开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、钻孔血肿抽吸术、脑室穿刺引流术的患者。

二、诊断依据

根据《中国脑血管病防治指南（2019版）》、《脑出血诊疗中国专家共识（2019版）》等相关指南及临床经验。

1.临床表现

一般症状：多在活动中或情绪激动时突然起病，少数在安静状态下发病。患者一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等。发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。

全脑症状：因出血导致颅内压增高，可出现头痛、呕吐、嗜睡、昏迷等症状。头痛常为首发症状，呕吐多为喷射性。

局灶症状：取决于出血部位和出血量。基底核区出血可出现典型的“三偏”症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲；脑叶出血可出现相应脑叶的症状，如额叶出血可出现精神症状、运动性失语等；顶叶出血可出现感觉障碍；颞叶出血可出现感觉性失语、精神症状等；枕叶出血可出现视野缺损。脑干出血可出现交叉性瘫痪、针尖样瞳孔、呼吸节律改变等；小脑出血可出现眩晕、呕吐、共济失调等。

2.影像学检查

头颅CT：是诊断脑出血的首选检查方法，可清晰显示出血的部位、出血量、血肿形态及周围脑组织的情况。新鲜血肿在CT上表现为高密度影，边界清楚。

头颅MRI：对脑出血的诊断也有重要价值，特别是在判断出血的时间、病因等方面优于CT。在不同时期，脑出血在MRI上有不同的信号表现。

脑血管造影（DSA）：对于怀疑有脑血管畸形、动脉瘤等病因的患者，DSA可明确诊断，为进一步的治疗提供依据。

三、治疗方案的选择

1.内科治疗

一般治疗：患者应卧床休息，保持安静，避免情绪激动和血压波动。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开。密切观察生命体征、意识状态、瞳孔变化等。

控制血压：血压过高会增加再出血的风险，血压过低会影响脑灌注。一般将收缩压控制在140-160mmHg较为合适。可根据患者的具体情况选择合适的降压药物，如乌拉地尔、尼卡地平等。

控制颅内压：脑出血后可引起颅内压增高，导致脑疝形成，是导致患者死亡的主要原因之一。可使用甘露醇、呋塞米等脱水药物降低颅内压。同时，应注意维持水电解质平衡。

止血治疗：一般不常规使用止血药物，但对于有凝血功能障碍的患者，可根据情况使用止血药物，如氨甲环酸等。

营养支持：患者昏迷或吞咽困难时，应给予鼻饲饮食，保证营养供应。同时，可补充维生素、微量元素等。

防治并发症：积极防治肺部感染、泌尿系统感染、应激性溃疡等并发症。可根据情况使用抗生素、质子泵抑制剂等药物。

2.外科治疗

手术适应证：一般认为，基底核区出血量大于30ml，小脑出血量大于10ml，或出现脑疝等危及生命的情况时，可考虑手术治疗。此外，对于有脑血管畸形、动脉瘤等病因的患者，也应积极手术治疗。

手术方式

开颅血肿清除术：是治疗脑出血的常用手术方法，可直接清除血肿，解除脑组织受压。适用于出血量大、病情较重的患者。

去骨瓣减压术：当颅内压过高，药物治疗效果不佳时，可采用去骨瓣减压术，以降低颅内压，挽救患者生命。

钻孔血肿抽吸术：适用于血肿部位较浅、出血量相对较少的患者。该方法创伤小，但清除血肿可能不彻底。

脑室穿刺引流术：对于脑室出血或伴有脑积水的患者，可采用脑室穿刺引流术，以降低颅内压，改善脑脊液循环。

四、标准住院日

一般为2-4周。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：I61脑出血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、住院期间检查项目

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规：了解患者的一般情况，有无感染、贫血、出血等。

肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能：评估患者的肝肾功能、代谢情况及凝血功能，为治疗提供依据。

血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）：为可能的输血及手术做准备。

心电图、胸部X线平片：了解患者的心脏和肺部情况。

头颅CT：明确出血的部位、出血量等。

2.根据患者病情可选择的检查项目

头颅MRI：进一步明确出血的病因、时间等。

脑血管造影（DSA）：对于怀疑有脑血管畸形、动脉瘤等病因的患者，可明确诊断。

经颅多普勒超声（TCD）：了解颅内血管的情况。

脑电图：对于有癫痫发作的患者，可协助诊断。

七、治疗方案与药物选择

1.内科治疗药物

脱水药物：甘露醇是最常用的脱水药物，一般每次用量为125-250ml，快速静脉滴注，每6-8小时一次。呋塞米可与甘露醇交替使用，每次20-40mg，静脉注射。

降压药物：乌拉地尔可通过静脉泵入，根据血压调整剂量；尼卡地平可静脉滴注，用于控制血压。

止血药物：