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ICS35.240.80
团体标准
T/CIATCM042—2019
基层医疗卫生机构中医诊疗区(中医馆)
电子病历共享文档规范
SpecificationofelectronicmedicalrecordssharinginTraditionalChineseMedicinesectioninprimarymedicalandhealthcareinstitution
2019-03-20发布2019-05-01实施
中国中医药信息学会发布
I
目次
前言 III
1范围 1
2规范性引用文件 1
3术语和定义 1
4文档内容构成 2
5文档头规范 3
5.1文档活动类规范 3
5.2参与者类规范 4
5.3关联活动类规范 6
6文档体规范 6
6.1文档体章节构成 6
6.2过敏史章节 7
6.2.1过敏史章节条目构成 7
6.2.2过敏史章节元素组成 7
6.3主诉章节 8
6.3.1主诉章节条目构成 8
6.3.2主诉章节元素组成 9
6.4现病史章节 9
6.4.1现病史章节条目构成 9
6.4.2现病史章节元素组成 9
6.5既往史章节 10
6.5.1既往史章节条目构成 10
6.5.2既往史章节元素组成 10
6.6个人史章节元素组成 11
6.6.1个人史章节条目构成 11
6.6.2个人史章节元素组成 11
6.7月经史章节元素组成 12
6.7.1月经史章节条目构成 12
6.7.2月经史章节元素组成 13
6.8家族史章节元素组成 13
6.8.1家族史章节条目构成 13
6.8.2家族史章节元素组成 14
6.9体格检查章节 14
6.9.1体格检查章节条目构成 14
6.9.2体格检查章节元素组成 15
II
6.10诊断记录章节 15
6.10.1诊断记录章节条目构成 15
6.10.2诊断记录章节元素组成 16
6.11中医“四诊”章节 20
6.11.1中医“四诊”章节条目构成 20
6.11.2中医“四诊”章节元素组成 20
6.12西药处方章节 28
6.12.1西药处方章节条目构成 28
6.12.2西药处方章节元素组成 28
6.13西药费用章节 31
6.13.1西药费用章节条目构成 31
6.13.2西药费用章节元素构成 31
6.14中药用药章节 32
6.14.1中药用药章节条目构成 32
6.14.2中药用药章节元素组成 33
6.15中药费用章节 39
6.15.1中药费用章节条目构成 39
6.15.2中药费用章节元素组成 39
6.16用药管理章节 40
6.16.1用药管理章节条目构成 40
6.16.2用药管理章节元素组成 40
6.17检查报告章节 43
6.17.1检查报告章节条目构成 44
6.17.2检查报告章节元素组成 44
6.18检验报告章节 46
6.18.1检验报告章节条目构成 46
6.18.2检验报告章节元素组成 46
6.19治疗计划章节 48
6.19.1治疗计划章节条目构成 48
6.19.2治疗计划章节元素组成 48
6.20治疗记录章节 49
6.20.1治疗记录章节条目构成 49
6.20.2治疗记录章节元素组成 50
III
前言
本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。
本标准由国家中医药管理局提出。
本标准中国中医药信息学会归口。
本标准主要起草单位:安徽中医药大学第一附属医院、黑龙江中医药大学附属第一医院、中国中
医科学院中医药数据中心、北京安博维科技发展有限公司、安徽省质量和标准化研究院、安徽医科大学卫生管理学院。
本标准主要起草人:刘春、于大江、王梦思、汪涛、忻凌、陈翔、宋伟、李国正、范文跃、李锐。
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基层医疗卫生机构中医诊疗区(中医馆)
电子病历共享文档规范
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