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2025年医保支付方式改革案例分析考试试卷

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、

医保支付方式改革是深化医疗保障制度改革的核心环节。请结合所学知识，简述我国推行医保支付方式改革的背景、主要目标及其重要意义。

二、

DRG（按疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值付费）是我国当前医保支付方式改革的主要探索方向。请比较DRG和DIP两种付费方式的异同点，并分析各自适用于哪些类型的医疗机构或病种。

三、

阅读以下案例：

某城市近年来推行DRG付费改革，初期在部分公立医院试点。结果显示，试点医院次均费用有所下降，但门诊量增加，部分必需的诊疗项目被患者分散到门诊进行以规避住院费用控制，同时，一些复杂病例的收治积极性受到影响，医院运营压力增大。请分析该案例中DRG付费可能带来的影响，并指出其中存在的问题。

四、

结合案例三，谈谈在推进医保支付方式改革（如DRG/DIP）过程中，如何平衡控制医疗费用与保障医疗质量之间的关系？可以提出哪些具体的应对策略？

五、

医保支付方式改革涉及政府、医疗机构、医务人员和患者等多方利益相关者。请分析在改革过程中，不同利益相关方可能存在的诉求、担忧以及潜在的博弈关系。政府应如何协调各方关系，确保改革的平稳推进？

六、

假设你是一名参与医保支付方式改革政策研究的人员，请就“2025年中国医保支付方式改革面临的主要挑战及未来发展方向”这一主题，提出你的核心观点和相应的政策建议。

试卷答案

一、

答：我国推行医保支付方式改革的背景主要包括：传统按项目付费方式导致医疗费用过快增长，医保基金压力巨大；医疗行为缺乏有效约束，诱导需求问题突出；医疗服务质量评价体系不健全等。主要目标是控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率；规范医疗服务行为，提高医疗服务质量；构建分级诊疗体系，促进医疗资源合理配置。重要意义在于：是保障医保制度可持续发展的关键举措；有助于缓解群众看病贵问题；能够促进医疗机构优化管理，提高运行效率；是深化医药卫生体制改革的重要组成部分。

二、

答：DRG和DIP的主要异同点及适用性分析如下：

相同点：都旨在通过支付方式改革控制医疗费用，规范医疗服务行为，提高医疗质量和效率；都强调按病种进行成本和效果核算；都需要建立完善的疾病分类编码体系和临床路径管理。

不同点：DRG以疾病诊断为核心，将具有相同诊断、相同治疗方式、相同风险水平的患者分入同一组，按组支付费用。DIP则以病种为核心，不仅考虑诊断，还综合考虑了病情严重程度、治疗复杂程度、是否为多病共存、是否需要特殊设备/技术支持等复杂因素，设定更细分的病种分值进行支付。DRG更侧重于疾病诊断的标准化和同质性，分组相对粗放；DIP则更侧重于对病种内在复杂性的精细化考量，分组相对精细。

适用性：DRG适用于诊断相对明确、治疗路径相对标准、病例组合指数（CMI）差异不大的疾病，尤其适合大型综合医院和专科医院。DIP则更适合诊断复杂、治疗路径多样、涉及多病共存、需要更多医疗服务资源的病例，或者需要更好体现技术劳务价值的场景，可能更适用于大型综合医院或对医疗服务复杂度有更精细区分需求的地区。

三、

答：该案例中DRG付费可能带来的影响及存在的问题包括：

可能影响：1）控费效果：一定程度上控制了住院费用，特别是平均住院日和次均费用。2）医疗服务模式改变：医院可能倾向于缩短住院日，将部分诊疗活动转移到门诊。3）医疗服务质量：可能存在推诿重症患者、限制必要检查和治疗、降低服务标准等风险。4）门诊压力：门诊量可能增加，增加门诊服务能力和资源需求。5）医院运营：可能面临收支平衡压力，影响医院发展投入。

存在的问题：1）分解住院风险：为规避支付标准限制，可能出现将一个住院过程人为分解为多个短住院，或过度分解门诊服务。2）服务不足风险：对复杂病例、需要连续观察和治疗的病例，可能因担心超支而减少必要服务。3）数据质量依赖度高：DRG分组和权重依赖病历和收费数据的准确性，数据质量问题直接影响支付公平性和精确性。4）管理成本增加：医院需要投入更多资源进行数据审核、成本核算和病案编码管理。5）门诊管理挑战：门诊量激增可能超出门诊承载能力。6）科室间协调问题：不同科室因DRG影响可能存在利益冲突或协作不畅。

四、

答：在推进医保支付方式改革中平衡控制医疗费用与保障医疗质量，可采取以下策略：

1）完善病种分组与权重调整机制：建立动态调整机制，根据医疗技术发展、疾病谱变化、物价水平等因素，定期更新疾病分组和权重，使其更科学、更精准地反映医疗服务成本和质量。对新技术、新药品的应用给予合理支付。

2）强化临床路径管理：推广实施临床路径，规范诊疗流程，减少不必要的变异，在控制费用的同时保证基本的治疗质量和安全。

3）建立质量监测与评价体系：将医疗质量、患