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药物依赖情况评估

药物依赖情况评估表格

1.基本信息

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

职业：

婚姻状况：

目前居住地：

身高：

体重：

2.用药历史

请填写以下各项内容：

a)原因：使用药物的原因（例如：治疗疾病、缓解疼痛、产生愉悦感等）

b)药物名称：使用的药物名称及剂量

c)使用频率：使用药物的频率（每天、每周、每月、不定期等）

d)使用时长：从开始使用药物到目前的时间段（以年计）

e)药物来源：获取药物的途径（合法渠道、非法渠道等）

f)其他药物同类：是否同时使用其他同类或相关药物

3.药物依赖评估

请回答以下问题，并根据情况填写相应的选项：

a)对药物是否产生耐受性？（从初始剂量逐渐增加至产生同样效果所需更高剂量）

-是

-否

b)是否出现戒断症状？（减少或停止用药后出现的身体或心理上的反应）

-是

-否

c)是否出现渴求药物的强烈欲望？

-是

-否

d)是否曾尝试停药，但无法成功？

-是

-否

e)是否出现日常生活及社交功能受损？

-是

-否

f)是否出现重要角色功能受干扰（例如：工作、家庭、学习、个人关系等）？

-是

-否

4.药物相关问题

请回答以下问题：

a)是否出现对药物的误解或隐瞒使用情况？

-是

-否

b)是否出现药物相关的身体健康问题？

-是

-否

c)是否出现药物相关的心理或行为问题？

-是

-否

d)是否出现药物相关的法律问题？

-是

-否

5.个人评估及帮助需求

请回答以下问题，并在需要帮助时提供相关信息：

a)对药物依赖的评价：您认为自己是否对药物产生依赖？请简要说明。

b)您对戒除药物依赖的态度如何？

c)您是否希望寻求专业帮助？如果是，请提供您的相关需求。

备注：请您务必如实填写以上信息，以便医生或相关专业人士能够准确评估您的药物依赖情况，并为您提供相应的帮助和治疗建议。所有填写的个人信息将被严格保密，不会用于其他用途。