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药物治疗方案

体检时间：______________________

基本信息

姓名：___________________________性别：___________________________年龄：___________________________职业：___________________________

联系电话：_______________________电子邮件：_______________________

主诉：

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目的：

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现病史：

_________________________________________________________________________________________________________

既往史：

_________________________________________________________________________________________________________

家族史：

_________________________________________________________________________________________________________

体格检查：

一般情况：_____________________体温：___________________________脉搏：___________________________

呼吸：___________________________血压：___________________________身高：___________________________

体重：___________________________BMI：___________________________

检查项目

项目名称检查结果参考范围

实验室检查

血常规

白细胞计数

红细胞计数

血红蛋白

血小板计数

尿常规

尿蛋白

尿糖

尿胆原

尿酮体

尿潜血

肾功能

血尿素氮

血肌酐

电解质

钠

钾

钙

磷

肝功能

谷丙转氨酶（ALT）

谷草转氨酶（AST）

总胆红素

直接胆红素

总蛋白

白蛋白

血糖

空腹血糖

糖化血红蛋白

影像学检查

X射线

CT扫描

MRI

超声波检查

PET-CT

其他检查

心电图

肺功能检查

乙肝五项检查

辅助诊断

病理诊断

医学影像学诊断

实验室检查

药物治疗方案

药物名称给药途径频率剂量用法

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治疗目标：

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处方的持续时间及复查计划：

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饮食和生活建议：

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