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烧伤科烧伤复杂伤口处理方案

一、烧伤复杂伤口处理概述

烧伤复杂伤口是指伴有深度烧伤、感染、异物嵌入、血管损伤或位于特殊解剖部位（如关节、面部）的烧伤创面。此类伤口的处理需要综合考虑创面情况、患者全身状况及合并症，采取科学、规范的治疗方案，以最大程度减少组织缺损、预防感染、促进愈合。本方案旨在提供一套系统化、标准化的处理流程，涵盖创面评估、清创、覆盖、感染控制及康复等关键环节。

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二、烧伤复杂伤口评估与准备

（一）创面评估

1.创面类型判断

-浅Ⅱ度烧伤：红肿明显，疼痛剧烈，有水疱。

-深Ⅱ度烧伤：水肿较重，创面发白或红白相间，痛觉迟钝，水疱破裂后创面基底湿润。

-Ⅲ度烧伤：创面呈皮革样硬，无水疱，可见焦痂或肉芽组织，无痛觉。

2.深度烧伤评估

-采用“三阳三阴”法判断深度：①红白相间（阳）；②纯白（阴）；③炭化（阳）；④焦痂发黑（阴）；⑤可见树枝状栓塞血管（阴）。

3.合并症筛查

-心率＞120次/分或＜90次/分，提示体液失衡；

-血压下降（收缩压＜90mmHg）或尿量＜0.5mL/(kg·h)，提示休克；

-体温＞38℃或持续低热，提示感染。

（二）治疗准备

1.体位选择

-关节部位烧伤：抬高患肢（如足部抬高15°），避免受压。

-头面部烧伤：避免头低脚高位，防止脑水肿。

2.药物准备

-抗生素：根据创面细菌培养结果选择（如万古霉素、头孢类）。

-肾上腺素：备用于早期休克抢救（如0.1mg/mL稀释液）。

3.设备准备

-创面清洗设备（如负压吸引器、冲洗装置）；

-显微镜检查设备（用于血管损伤评估）。

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三、创面清创与处理

（一）清创原则

1.时间窗口

-伤后6-12小时内完成清创，超过24小时需谨慎评估（感染风险增加）。

2.清创范围

-清除所有失活组织（焦痂、炭化皮肤）；

-剪除水疱壁（水疱液污染创面时）。

（二）清创步骤（StepbyStep）

1.术前准备

-建立静脉通路（至少2条）；

-给予镇静剂（如咪达唑仑，镇静评分＞3分）。

2.清创操作

-浅Ⅱ度：消毒创面（碘伏稀释液），剪除水疱壁，凡士林纱布覆盖。

-深Ⅱ度：锐性清创（手术刀沿真皮层），保留红白交界处组织。

-Ⅲ度：焦痂清除至红白交界处（血管搏动消失区域）。

3.特殊部位处理

-关节部位：分批清创，避免关节挛缩；

-面部：精细清创，减少疤痕增生。

（三）清创后评估

1.组织活力判断

-血管灌流试验：亚甲蓝染色（失活组织呈蓝色）。

2.感染指标

-创面分泌物培养（需氧/厌氧培养）；

-白细胞计数＞15×10?/L，提示感染。

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四、创面覆盖与封闭

（一）临时覆盖

1.半透膜覆盖

-适用于清洁、干燥的浅Ⅱ度创面；

-材料选择：聚乙烯醇薄膜（如DuoDerm）。

2.银离子敷料

-适用于疑似感染创面（如银离子纱布）；

-换药频率：每48小时更换一次。

（二）永久覆盖

1.植皮时机

-创面肉芽生长满2-3周后；

-伴有感染时需先控制感染。

2.植皮方法

-自体皮植皮：

-中厚皮片：适用于大面积浅Ⅱ度烧伤；

-全厚皮片：适用于面部、关节等敏感部位。

-异体皮过渡：

-免疫抑制方案（如大剂量糖皮质激素）；

-植皮前需进行创面封闭（如藻酸盐敷料）。

3.术后护理

-体位固定（如石膏固定关节部位）；

-局部药物注射（如曲美他嗪预防挛缩）。

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五、并发症预防与处理

（一）感染防控

1.监测指标

-创面脓液培养（需氧/厌氧/真菌）；

-C反应蛋白＞10mg/L，提示全身感染。

2.预防措施

-严格无菌操作（创面消毒≥3分钟）；

-定期更换敷料（污染时立即更换）。

（二）体液紊乱管理

1.补液方案

-第1个24小时：每公斤体重补4mL晶体液；

-第2个24小时：晶体液减半，胶体液加量。

2.监测指标

-血钠＞145mmol/L，提示高钠血症；

-尿比重＞1.015，提示脱水。

（三）其他并发症

1.挛缩预防

-持续被动活动（CPM）训练（每日6小时）；

-早期整形干预（如Z成形术）。

2.疼痛管理

-舒适化镇痛方案（如对乙酰氨基酚+非甾体抗炎药）；

-肌肉松弛剂（如氯唑沙宗）用于关节疼痛。

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六、康复与随访

（一）康复计划

1.物理治疗

-关节活动度训练（每日2次，每次30分钟）；

-肌力训练（等长收缩，每周3次）。

2.疤痕管理

-压力疗法（弹力绷带固定，每日20小时）；

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