T_CIATCM 015-2019 骨伤科电子病历基本数据集.docxVIP

ICS35.240.80

团体标准

T/CIATCM015—2019

骨伤科电子病历基本数据集

BasicdatasetsforelectronicmedicalrecordsinspecialtyofOrthopedicsand

TraumatologyofTraditionalChineseMedicine

2019-03-20发布2019-05-01实施

中国中医药信息学会发布

目次

目次 I

前言 IV

引言 V

1范围 1

2规范性引用文件 1

3术语和缩略语 1

3.1术语和定义 1

3.2缩略语 2

4数据集元数据属性 2

5数据元属性 3

5.1数据元公用属性 3

5.2数据元专用属性 3

5.2.1病历概要部分 3

5.2.1.1患者基本信息子集 3

5.2.1.2基本健康信息子集 3

5.2.1.3卫生事件摘要子集 4

5.2.1.4医疗费用记录子集 4

5.2.2门（急）诊病历部分 7

5.2.2.1门（急）诊病历子集 7

5.2.2.2急诊留观病历子集 7

5.2.3门（急）诊处方部分 14

5.2.3.1西药处方子集 14

5.2.3.2中药处方子集 14

5.2.4检查检验记录部分 16

5.2.4.1检查记录子集 16

5.2.4.2检验记录子集 16

5.2.5一般治疗处置记录部分 20

5.2.5.1手法整复治疗记录子集 20

5.2.5.2牵引治疗记录子集 20

5.2.5.3中药熏洗治疗记录子集 20

5.2.5.4外固定治疗记录子集 20

5.2.5.5功能锻炼治疗记录子集 20

5.2.5.6针灸治疗记录子集 20

5.2.5.7推拿治疗记录子集 20

5.2.5.8一般手术记录子集 20

5.2.5.9麻醉术前访视记录子集 20

5.2.5.10麻醉记录子集 20

5.2.5.11麻醉术后访视记录子集 20

5.2.5.12输血记录子集 20

5.2.6护理操作记录部分 39

5.2.6.1一般护理记录子集 39

5.2.6.2病（危）重护理记录子集 39

5.2.6.3生命体征测量记录子集 39

5.2.6.4出入量记录子集 39

5.2.6.5高值耗材使用记录子集 39

5.2.7护理评估与计划部分 42

5.2.7.1入院评估记录子集 42

5.2.7.2护理计划记录子集 42

5.2.7.3出院评估与指导记录子集 42

5.2.8知情告知信息部分 46

5.2.8.1麻醉知情同意书子集 46

5.2.8.2输血治疗同意书子集 46

5.2.8.3特殊检查及特殊治疗同意书子集 46

5.2.8.4病（危）重通知书子集 46

5.2.8.5其他知情同意书子集 46

5.2.9住院病案首页部分 46

5.2.9.1住院病案首页 46

5.2.10中医住院病案首页部分 46

5.2.10.1中医住院病案首页子集 46

5.2.11入院记录子集部分 46

5.2.11.1入院记录子集 46

5.2.11.224h内入出院记录子集 46

5.2.11.324h内入院死亡记录子集 46

5.2.12住院病程记录部分 53

5.2.12.1首次病程记录子集 53

5.2.12.2日常病程记录子集 53

5.2.12.3上级医师查房记录子集 53

5.2.12.4疑难病历讨论子集 53

5.2.12.5交接班记录子集 53

5.2.12.6转科记录子集 53

5.2.12.7阶段小结记录子集 53

5.2.12.8抢救记录子集 53

5.2.12.9会诊记录子集 53

5.2.12.10出院