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医院感染病例的上报规章制度(推荐)

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生，保障医疗安全和医疗质量，根据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》等相关法律法规和规范要求，结合医院实际情况，特制定本医院感染病例上报规章制度。

上报范围

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。具体包括以下几种情况：

1.无明确潜伏期的感染：规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

2.本次感染直接与上次住院有关。

3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。

4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

6.医务人员在医院工作期间获得的感染。

上报流程

临床科室报告

1.疑似医院感染病例：临床医护人员在诊疗过程中，发现患者出现疑似医院感染的症状和体征，如发热、寒战、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、局部红肿热痛等，应及时进行相关检查，包括血常规、C反应蛋白、降钙素原、病原学检查等，以明确是否为医院感染。

2.确诊医院感染病例：经检查确诊为医院感染病例后，管床医生应在24小时内填写《医院感染病例报告卡》，报告卡内容应包括患者基本信息、住院号、科室、诊断、感染部位、感染日期、病原体等。同时，在电子病历系统中详细记录医院感染的发生、发展及诊疗过程。

3.紧急情况对于发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，以及可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，临床科室应立即电话报告医院感染管理科和医务科，并在2小时内补报《医院感染病例报告卡》。

科室监控小组审核

1.监控医生审核：科室医院感染监控医生收到管床医生报告的医院感染病例后，应及时对病例进行审核，核实感染诊断的准确性、报告卡填写的完整性和准确性。审核内容包括患者的临床表现、检查结果、诊断依据等。

2.监控护士审核：科室医院感染监控护士协助监控医生进行审核，重点审核患者的护理记录、消毒隔离措施落实情况等。同时，督促管床护士做好医院感染病例的护理工作，包括感染部位的护理、消毒隔离措施的执行等。

3.审核结果处理：经审核，如发现报告卡填写有误或诊断不准确，监控医生应及时与管床医生沟通，要求其进行修改和补充。审核无误后，监控医生和监控护士应在报告卡上签字确认，并将报告卡报送医院感染管理科。

医院感染管理科报告

1.病例接收与登记：医院感染管理科收到科室报送的《医院感染病例报告卡》后，应及时进行接收和登记，建立医院感染病例监测台账。台账内容应包括患者基本信息、感染诊断、感染部位、感染日期、报告科室等。

2.病例调查与核实：医院感染管理科对上报的医院感染病例进行调查和核实，必要时到临床科室查阅病历、询问患者和医护人员，以进一步明确感染的发生原因、传播途径等。对于特殊病原体或者新发病原体的医院感染，应及时组织专家进行会诊和讨论，制定防控措施。

3.报告与反馈：医院感染管理科每周对医院感染病例进行汇总分析，每月撰写医院感染监测月报，向医院感染管理委员会和相关科室反馈医院感染监测情况。对于发生的医院感染暴发事件，应按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，及时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。

上报职责

临床科室职责

1.建立科室监控小组：各临床科室应建立医院感染监控小组，由科主任、护士长、监控医生和监控护士组成。科主任是科室医院感染管理的第一责任人，负责组织和落实科室的医院感染管理工作；护士长协助科主任做好科室的医院感染管理工作，督促护士落实消毒隔离措施；监控医生和监控护士负责本科室医院感染病例的监测、报告和防控工作。

2.开展医院感染监测：临床科室应按照医院感染管理科的要求，开展医院感染病例的监测工作，及时发现和报告医院感染病例。同时，对本科室的医院感染危险因素进行评估和分析，采取针对性的防控措施，降低医院感染的发生率。

3.落实消毒隔离措施：临床科室应严格执行消毒隔离制度，做好病房、治疗室、换药室等区域的清洁、消毒和通风工作。加强对医疗器械、物品的消毒灭菌管理，确保医疗用品的安全使用。对医院感染病例应采取相应的隔离措施，防止感染的传播。

4.开展医院感染知识培训：临床科室应定期组织医护人员开展医院感染知识培训，提高医护人员的医院感染防控意识和技能。培训内容包括医院感染诊断标准、报告流程、消毒隔离技术、抗菌药物合理使用等。

医院感染管理科职责

1.制定医院感染监测计划：医院感染管理科根据国家相