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(新)医院感染管理督导表(推荐)

医院感染管理督导表

一、组织管理

1.医院感染管理委员会

委员会组成：查看医院感染管理委员会成员名单，确认是否涵盖医院感染管理、医疗、护理、临床检验、药剂、消毒供应、后勤等相关部门负责人。要求委员会成员具备相应的专业知识和管理能力，能够为医院感染管理工作提供有效的决策和指导。例如，感染管理科主任应具备丰富的医院感染防控经验和专业知识，临床科室主任应熟悉本科室常见的医院感染风险和防控措施。

会议召开情况：检查委员会会议记录，查看是否定期召开会议（至少每季度一次）。会议内容应包括对医院感染管理工作的总结、分析和讨论，如医院感染发病率的变化趋势、重点科室的感染防控情况、存在的问题及改进措施等。每次会议应有明确的议题和决议，并跟踪决议的落实情况。

工作规划与总结：查阅医院感染管理年度工作计划和总结，计划应明确工作目标、任务和措施，具有可操作性和针对性。总结应客观反映年度工作的完成情况，包括取得的成绩、存在的问题及下一步工作计划。例如，计划中应明确开展医院感染监测的项目和频率，总结中应分析监测结果并提出改进建议。

2.感染管理科

人员配备：检查感染管理科的人员数量和资质，应根据医院的规模、床位数量和业务量合理配备专业人员。一般来说，每200250张床位应配备1名专职人员。人员应具备预防医学、临床医学、护理学等相关专业背景，并经过专业培训，熟悉医院感染管理的法律法规和技术规范。

职责履行：查看感染管理科的工作职责和工作制度，确认其是否履行了医院感染监测、防控措施的制定与落实、人员培训、消毒灭菌效果监测等职责。例如，是否定期对医院感染病例进行监测和分析，是否对重点部门和高风险操作进行感染防控指导，是否组织开展医院感染防控知识培训等。

质量控制：检查感染管理科的质量控制指标和考核制度，如医院感染监测的准确率、消毒灭菌效果监测的合格率等。应定期对工作质量进行评估和分析，针对存在的问题及时采取改进措施。同时，应建立质量控制档案，记录质量控制过程和结果。

二、规章制度

1.制度建设

制度完整性：查看医院是否制定了完善的医院感染管理制度，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、抗菌药物合理使用制度、医疗废物管理制度等。制度应涵盖医院感染管理的各个方面，符合国家相关法律法规和技术规范的要求。

制度更新：检查制度的更新情况，是否根据国家政策、法规和技术规范的变化及时对制度进行修订和完善。例如，随着《医院感染预防与控制基本制度》的发布，医院应及时对相关制度进行调整，确保制度的有效性和适应性。

制度执行情况：通过现场检查、查阅记录等方式，了解各科室对医院感染管理制度的执行情况。例如，查看病房是否按照消毒隔离制度进行环境清洁和消毒，医护人员是否严格遵守手卫生制度，科室是否合理使用抗菌药物等。对于执行不到位的情况，应及时进行督促整改。

2.流程规范

重点部门流程：检查手术室、重症监护室、消毒供应中心、血液透析室等重点部门的工作流程是否规范。例如，手术室的手术切口感染防控流程应包括手术前患者的准备、手术过程中的无菌操作、手术后的护理等环节；消毒供应中心的器械清洗、消毒、灭菌流程应符合相关标准和规范。

医疗废物处理流程：查看医疗废物的分类收集、存放、转运和处置流程是否合规。医疗废物应按照感染性、损伤性、病理性、药物性和化学性等类别进行分类收集，使用专用的包装容器和警示标识。转运过程中应防止泄漏和扩散，最终交由有资质的医疗废物处置单位进行处理。

抗菌药物使用流程：检查抗菌药物的处方、审核、调剂和临床应用流程是否合理。应建立抗菌药物分级管理制度，明确不同级别抗菌药物的使用权限和适应证。临床医生应根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物，避免滥用和过度使用。

三、监测与报告

1.医院感染监测

监测项目与方法：查看医院开展的医院感染监测项目，如医院感染发病率监测、目标性监测（如手术部位感染监测、导管相关血流感染监测、导尿管相关尿路感染监测等）、环境卫生学监测等。监测方法应符合国家相关标准和规范的要求，确保监测数据的准确性和可靠性。

监测频率：检查各监测项目的监测频率是否符合要求。例如，医院感染发病率应每月进行统计和分析，目标性监测应根据不同的监测对象和目的确定监测频率，环境卫生学监测应定期对重点部门和环境进行采样检测。

监测数据分析与利用：查看医院感染监测数据的分析报告，是否对监测结果进行了深入分析，如感染的分布特征、危险因素、变化趋势等。应根据分析结果及时采取针对性的防控措施，如加强重点部门的感染防控、调整抗菌药物使用策略等。同时，应将监测数据反馈给临床科室，指导临床工作。

2.感染病例报告

报告制度：检查医院是否建立了完善的医院感染病例报告制度，明确报告的范围、流程和时限。临床科室发现医院感染病例