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遗传性疾病史
遗传性疾病史体检表
1.患者个人信息
-姓名：
-年龄：
-性别：
-身份证号码：
-联系方式：
2.家族遗传性疾病史
请标注或填写患者本身或近亲存在的遗传性疾病情况，包括但不限于下列疾病：
-糖尿病：
-白血病/血液系统疾病：
-心脏病/高血压：
-中风：
-癌症：
-哮喘/过敏性疾病：
-神经系统疾病：
-先天性心脏病：
-遗传性视力/听力障碍：
-其他，请详细说明：
3.患者个人疾病史
请标注或填写患者本身存在的遗传性疾病情况，包括但不限于下列疾病：
-糖尿病：
-白血病/血液系统疾病：
-心脏病/高血压：
-中风：
-癌症：
-哮喘/过敏性疾病：
-神经系统疾病：
-先天性心脏病：
-遗传性视力/听力障碍：
-其他，请详细说明：
4.患者近亲疾病史
请标注或填写患者近亲存在的遗传性疾病情况，包括但不限于下列疾病：
-父亲：
-糖尿病：
-白血病/血液系统疾病：
-心脏病/高血压：
-中风：
-癌症：
-哮喘/过敏性疾病：
-神经系统疾病：
-先天性心脏病：
-遗传性视力/听力障碍：
-其他，请详细说明：
-母亲：
-糖尿病：
-白血病/血液系统疾病：
-心脏病/高血压：
-中风：
-癌症：
-哮喘/过敏性疾病：
-神经系统疾病：
-先天性心脏病：
-遗传性视力/听力障碍：
-其他，请详细说明：
5.其他需要补充的遗传性疾病信息
请填写其他和遗传性疾病相关的信息，例如具体疾病名称、确诊时间、治疗情况等。
补充说明：
以上提供的遗传性疾病史表是为了全面了解患者及其家族的遗传性疾病情况，为医生进行确诊和制定最佳治疗方案提供参考。请患者及其家属提供准确、详细和真实的信息，以便医生能够在必要时进行进一步诊断和评估。家族病史对于患者遗传性疾病的风险评估和预防措施的制定非常重要。
注意：本表格只是初步信息收集工具，具体的遗传病风险评估和确诊需要由专业医生进行。请定期进行健康体检，遵循医生的建议和指导。
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