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产科护理流程与文书规范指南

前言

产科护理工作肩负着保障母婴安全与健康的重大使命，其专业性强、风险系数高，容不得半点疏忽。一套科学、规范的护理流程是确保护理质量的基石，而准确、完整的文书记录则是医疗行为的客观见证，也是医疗安全的重要保障。本指南旨在梳理产科日常护理工作的核心流程与关键节点，并对相关文书的规范书写提出具体要求，以期为产科护理同仁提供一份实用的工作参考，共同提升产科护理服务水平，为每一位孕产妇和新生儿保驾护航。

第一部分：产科护理核心流程

一、妊娠期护理流程

妊娠期护理的核心在于通过系统的产前检查与健康指导，早期发现并干预妊娠风险，促进孕妇及胎儿的健康。

1.产前检查护理配合

*接诊与评估：热情接待孕妇，核对孕周，询问末次月经、既往史、孕产史等基本信息，初步评估孕妇的整体状况及对孕期保健知识的掌握程度。

*检查项目协助：根据不同孕周，协助医生完成各项产前检查，如测量宫高、腹围、体重、血压，听胎心，指导孕妇进行产前筛查（如唐氏筛查、无创DNA检测、超声检查等）的准备与配合。

*健康指导与咨询：针对孕妇的个体情况，提供个性化的孕期营养、运动、心理调适、自我监护（如胎动计数）、常见不适应对及预防接种等方面的指导。耐心解答孕妇及家属的疑问，缓解其焦虑情绪。

*高危妊娠管理：对筛查出的高危孕妇，应重点关注，协助医生制定管理方案，加强随访，确保母婴安全。

2.妊娠期常见并发症及合并症的护理

*针对妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症等常见并发症，以及合并心脏病、肾脏病等内科疾病的孕妇，应密切监测病情变化，严格执行医嘱，做好用药护理、症状观察及健康教育。

3.妊娠期健康教育与心理支持

*定期组织孕妇学校，内容涵盖孕期生理变化、分娩准备、产后康复、新生儿护理等。

*关注孕妇的心理状态，识别并干预孕期焦虑、抑郁等不良情绪，鼓励家庭成员参与，营造良好的家庭支持系统。

二、分娩期护理流程

分娩期是产科工作中最紧张、最关键的时期，护理人员需具备快速反应能力和娴熟的操作技能。

1.入院接诊与产程评估

*接到产妇入院通知后，立即准备好待产环境及用物。

*热情接待产妇，核对信息，简要询问病史（尤其注意临产时间、宫缩情况、阴道流液或流血情况），进行初步的体格检查（生命体征、宫高腹围、胎位、胎心、宫缩强度及间隔时间、宫颈扩张及先露下降情况等），初步判断产程进展。

*协助产妇更换衣物，进行入院宣教（如环境介绍、陪产制度、注意事项等）。

2.第一产程护理

*严密观察产程：持续或定期监测胎心、宫缩、宫口扩张及胎头下降情况，准确绘制产程图。

*生活照护与舒适支持：鼓励产妇少量多次进食易消化食物，保证水分摄入，协助产妇排尿排便，指导产妇在宫缩间歇期休息。根据产妇需求，提供舒适体位（如自由体位），协助翻身，进行背部按摩等，缓解不适。

*心理支持与产程指导：持续陪伴，给予产妇鼓励和安慰，解释产程进展，指导产妇正确呼吸和用力（在第二产程前主要是呼吸技巧），减轻其紧张恐惧心理。

*预防感染：严格执行无菌操作规程，外阴清洁消毒。

3.第二产程护理

*密切监测：严密监测胎心变化，每5-10分钟听一次胎心或持续胎心监护。观察宫缩强度、频率。

*指导产妇用力：在宫缩时指导产妇正确运用腹压，宫缩间歇期放松休息。

*准备接生：一旦判断宫口开全，立即通知医生，准备接生用物，调节产房灯光、温度，协助产妇取合适体位。

*新生儿初步处理：胎儿娩出后，立即清理呼吸道，断脐，进行Apgar评分，擦干保暖，系好标识带（母婴信息一致）。

4.第三产程护理

*协助胎盘娩出：正确识别胎盘剥离征象，在医生指导下协助胎盘娩出，并检查胎盘、胎膜是否完整。

*预防产后出血：密切观察子宫收缩情况、阴道出血量、颜色及性状，准确测量出血量。按医嘱使用宫缩剂。

*软产道检查与处理：协助医生检查软产道有无裂伤，并配合进行缝合。

*一般护理：为产妇擦浴、更换清洁衣物，协助产妇与新生儿早接触、早吸吮。

5.产后即时护理

*产妇在产房观察2小时，密切监测生命体征、子宫收缩、阴道出血、膀胱充盈等情况。

*提供产后首次哺乳指导。

*无异常后，将产妇和新生儿安全送回母婴同室病房。

三、产褥期护理流程

产褥期是产妇身心恢复的关键时期，护理重点在于促进产妇康复及新生儿健康成长。

1.产后24小时内护理

*生命体征监测：产后2小时内每30分钟测血压、脉搏一次，平稳后按医嘱继续监测。

*子宫收缩与恶露观察：定时按摩子宫，观察子宫底高度、硬度，观察恶露的量、颜色、气味。

*伤口护理：对于会阴切开或裂伤缝合者，每日进行外阴