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2025年介入放射学冠状动脉介入手术操作技能考核答案及解析

一、术前评估与准备（考核分值占比15%）

1.患者基础信息与病史采集

需重点记录患者年龄、性别、主诉（如持续性胸痛时间、诱因、缓解方式）、既往史（高血压、糖尿病病程及控制情况，陈旧性心肌梗死时间及治疗方式）、用药史（当前抗血小板药物类型及剂量，是否规律服用他汀类药物）、过敏史（对比剂、碘剂过敏史及反应类型）。解析：年龄＞75岁或合并慢性肾病（eGFR＜60ml/min）患者需调整对比剂用量（建议≤3ml/kg）；糖尿病患者需关注HbA1c控制水平（目标＜7%），因高糖状态可加重血管病变；近期（＜12个月）服用替格瑞洛患者需评估出血风险。

2.影像学资料分析

要求熟练解读冠脉造影（CAG）影像，重点评估：①病变位置（左主干、前降支、回旋支、右冠）；②病变性质（钙化程度：轻度/中度/重度，迂曲角度＞45°定义为重度迂曲，血栓负荷：TIMI血栓分级0-4级）；③狭窄程度（定量冠脉分析QCA测量直径狭窄率，临界病变需结合FFR≤0.80确认）；④分支累及情况（直径＞2.0mm分支需标记）。解析：左主干病变（直径狭窄＞50%）直接影响患者预后，需优先处理；钙化病变需术前评估IVUS/OCT指导旋磨术指征（钙化弧度＞270°或钙化厚度＞1mm建议旋磨）；血栓负荷≥3级患者需先予血栓抽吸（如Export导管）降低远端栓塞风险。

3.实验室检查与风险评分

必查项目包括：血常规（血小板计数＜100×10?/L提示出血风险）、凝血功能（INR＞1.5需调整华法林剂量）、心肌损伤标志物（cTnI/CK-MB升高提示急性心肌梗死）、肾功能（eGFR＜30ml/min需行水化治疗）。风险评分需完成：①SYNTAX评分（≥33分提示多支病变复杂程度高，建议优先考虑CABG）；②CRUSADE评分（≥40分定义为高出血风险，需降低抗血小板药物剂量或选择出血风险更低的药物）；③STS评分（预测围手术期死亡率，＞4%需多学科讨论）。解析：eGFR＜60ml/min患者需使用等渗对比剂（如碘克沙醇），术前术后水化（0.9%氯化钠1ml/kg/h，术前3-12小时至术后6-24小时）；CRUSADE评分高风险患者可选择氯吡格雷替代替格瑞洛（减少呼吸困难副作用），并避免使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂。

二、手术操作流程（考核分值占比30%）

1.血管入路选择与穿刺

首选桡动脉入路（成功率＞90%），需完成Allen试验（尺动脉代偿良好，手掌充血时间＜5秒）；股动脉入路适用于桡动脉闭塞、严重迂曲或需紧急操作（如心源性休克）。穿刺步骤：①桡动脉定位（腕横纹上2cm，触诊最强搏动点）；②1%利多卡因局部麻醉（避免深达血管层）；③18G穿刺针与皮肤成30°-45°进针，见回血后降低角度至15°，送入0.018导丝（遇阻力立即停止，避免血管痉挛）；④沿导丝置入6F鞘管（鞘管型号根据病变选择，左主干病变建议7F鞘管增加支撑力）。解析：桡动脉痉挛预防：穿刺前予硝酸甘油200μg+维拉帕米2.5mg鞘内注射；导丝推送困难时需造影确认是否进入分支（如桡侧返支），避免强行操作导致夹层。

2.导引导管与导丝操作

导引导管选择：左冠首选JL3.5（主动脉窦正常）或JL4.0（窦部扩大），右冠首选JR4.0（右冠开口正常）或AL1.0（开口高位）。导丝选择：①非钙化/非闭塞病变：BMW（中等支撑，适合前降支）；②钙化病变：CrossIT200（穿透力强）；③慢性闭塞病变（CTO）：FielderXT（亲水涂层，通过迂曲病变）或ConquestPro（硬头，突破纤维帽）。操作要点：导丝通过病变时需“边进边转”（顺时针/逆时针旋转），避免暴力推送；导引导管深插（深插技术）时需保持头端与冠脉同轴，避免嵌顿（造影可见导管尖端无对比剂滞留）。解析：左主干病变需使用支撑力强的XB3.5导管（主动支撑），避免导管尖端损伤开口；导丝误入分支（如对角支）时，可通过“导丝回拉+导管轻微后撤”重新定位主支。

3.球囊扩张与支架置入

预扩张：选择直径为参考血管直径0.8-0.9倍的球囊（如参考直径3.0mm，选择2.5mm球囊），压力6-8atm，时间10-20秒。后扩张：支架释放后，选择非顺应性球囊（直径与支架相同），压力14-16atm（钙化病变需18-20atm），确保支架贴壁（OCT显示支架梁与血管壁距离＜100μm）。支架选择：①左主干/前降支近段：选择药物洗脱支架（DES，如依维莫司洗脱支架），长度覆盖病变两端各2-3mm；②小血管（直径＜2.5mm）：可选择生物可吸收支架（BRS），但需严格评估病变长度（≤28mm）及钙化程度（无重度钙化）；③分叉病变（Medina1,1,1型）：优先单支架术（主支支架覆盖分