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乙型肝炎病毒感染筛查

乙型肝炎病毒感染筛查体检表格

部门：______________________日期：______________________

个人信息

姓名：______________________年龄：______________________

性别：______________________职业：______________________

联系电话：______________________联系地址：______________________

一、病史

1.1是否曾经确诊患有乙型肝炎或曾遭受过病毒感染？

□是□否

若是，请提供就诊医院名称、确诊时间、治疗情况等信息：

就诊医院：______________________确诊时间：______________________

治疗情况：______________________

1.2是否曾经接受过乙肝疫苗接种？

□是□否

若是，请提供乙肝疫苗接种的具体时间和地点：

接种时间：______________________接种地点：______________________

二、生活习惯

2.1是否曾经与乙型肝炎患者近距离接触过？

□是□否

若是，请提供接触的人员关系以及接触时间：

关系：______________________接触时间：______________________

2.2是否曾经共用过针头、刮痧板、牙刷等不洁器具？

□是□否

若是，请提供具体情况：

具体情况：______________________

2.3是否曾经从事过注射毒品、纹身等高危行为？

□是□否

若是，请提供具体情况：

具体情况：______________________

三、乙型肝炎表征症状

3.1是否出现过以下症状？

□乏力

□不适感

□黄疸

□肝区疼痛

□食欲下降

□呕吐

□其他（请注明）：______________________

若是，请提供出现症状的具体时间和持续情况：

时间：______________________持续情况：______________________

四、血液检查

4.1乙型肝炎表面抗原（HBsAg）检测结果：

□阳性□阴性

4.2乙型肝炎表面抗体（HBsAb）检测结果：

□阳性□阴性

4.3乙型肝炎e抗原（HBeAg）检测结果：

□阳性□阴性

4.4乙型肝炎e抗体（HBeAb）检测结果：

□阳性□阴性

4.5乙型肝炎核心抗体（HBcAb）检测结果：

□阳性□阴性

四、乙型肝炎病毒DNA检测结果：

□阳性□阴性

五、备注（如需补充其他信息）：______________________

六、体检医生意见：

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

七、体检日期：______________________体检医生签字：______________________