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医院感控科感染防控措施指南

医院感染防控措施指南

医院感染防控是医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量一家医院管理水平的重要标志。有效的感染防控不仅能够保护患者免受不必要的伤害，保障医护人员的职业安全，更能提升医疗资源利用效率，维护医院的整体声誉。本指南旨在为医院感染管理科（感控科）及全院各科室提供一套系统、实用的感染防控措施框架，以期共同构建坚实的感染防线。

一、组织管理与制度保障

感染防控工作绝非感控科一个部门的职责，而是需要全院上下共同参与的系统工程。首先，应成立由院长牵头的医院感染管理委员会，定期召开会议，审议感染防控工作规划、制度及重大事项。感控科作为日常办事机构，需明确其在政策制定、技术指导、监测预警、培训考核等方面的核心职能。

各临床科室应设立感染管理小组，由科主任、护士长及感控医生、感控护士组成，负责本科室感染防控措施的具体落实与日常监督。制度建设方面，需依据国家法律法规及行业标准，结合本院实际，制定并动态修订涵盖手卫生、个人防护、消毒灭菌、医疗废物管理、多重耐药菌防控等全流程的标准操作规程（SOP），确保各项工作有章可循。同时，应建立健全感染暴发应急预案，明确各部门职责与处置流程，定期组织演练，提升快速响应能力。

二、手卫生：感染防控的“龙头”

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施，必须常抓不懈。感控科应在全院范围内推广“两前三后”的手卫生指征，即接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后。

提供便捷可及的手卫生设施是基础，包括流动水洗手池、含醇手消毒剂、干手用品等，并确保其质量合格。应加强对医务人员手卫生知识的培训与考核，通过张贴宣传画、电子屏滚动提示等多种形式营造手卫生文化氛围。定期开展手卫生依从性监测与手卫生效果监测，对发现的问题进行原因分析，并针对性地采取改进措施，持续提升手卫生执行率。

三、个人防护装备（PPE）的规范使用

个人防护装备是保护医护人员免受感染威胁的重要屏障，也是防止医护人员成为感染源传播病原体的关键手段。感控科需指导各科室根据操作风险等级和传播途径，正确选择和使用合适的PPE，如口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服、隔离衣、护目镜、防护面屏、手套等。

重点培训PPE的正确佩戴与脱摘顺序，尤其是脱摘过程，应强调避免污染。确保PPE的质量符合标准，并在有效期内使用。在高风险操作区域，如隔离病房、发热门诊等，应配备足够数量的PPE，并指导医务人员在使用后按照医疗废物管理要求正确处置。

四、清洁消毒与灭菌技术的严格执行

医疗器械、器具和物品的清洗、消毒与灭菌是预防交叉感染的核心环节。感控科需监督消毒供应中心（CSSD）严格执行“清洗、消毒、灭菌”的工作流程，确保复用器械的处理质量。对于不耐热、不耐湿的物品，应选择合适的低温灭菌方法或高水平消毒方法。

环境清洁与消毒同样至关重要。应根据环境表面污染程度和风险等级，制定差异化的清洁消毒频次和方法。对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、灯开关等）应增加清洁消毒频次。清洁工具应分区使用，避免交叉污染。使用的消毒剂应符合国家规定，掌握正确的配制方法、使用浓度和作用时间。

五、重点部门与重点环节的精准防控

手术室、重症医学科（ICU）、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科等重点部门，由于患者免疫力低下或操作侵入性强，是医院感染的高风险区域。感控科应针对这些部门的特点，制定更为严格和细化的防控措施。

例如，手术室需严格执行无菌技术操作规程，加强手术器械灭菌质量监测和空气净化管理；ICU应重点关注呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关尿路感染等导管相关感染的防控，强调早期拔管和集束化干预策略。对于侵入性操作，如中心静脉置管、气管插管、导尿等，必须严格执行无菌操作技术，并加强过程管理。

多重耐药菌（MDRO）的防控是当前感控工作的重点与难点。应建立MDRO监测体系，对高危人群进行主动筛查，发现MDRO感染或定植患者后，应及时采取接触隔离措施，包括单间隔离或同类患者集中隔离，悬挂隔离标识，医护人员严格执行手卫生和个人防护，加强环境清洁消毒，避免MDRO的传播与扩散。

六、监测、预警与持续改进

医院感染监测是评估防控措施效果、发现潜在风险的重要手段。感控科应建立健全医院感染病例监测系统，包括全面综合性监测和目标性监测。通过对监测数据的收集、整理、分析，及时发现感染暴发的苗头，并发出预警。

对于监测中发现的感染率异常升高、多重耐药菌聚集性病例等情况，应立即组织调查，分析原因，采取有效的控制措施。定期发布医院感染监测报告，向医院感染管理委员会和各科室反馈监测结果，督促问题整改。同时，应积极运用质量管理工具，如PDCA循环等，对感染防控工作中存在的问题进行持续改进，不断提升整体防控水平。