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乙脑疫苗接种

体检表格

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

就诊日期：

（一）身体状况：

1.体温：

2.血压：

3.心率：

4.呼吸频率：

5.体重：

6.身高：

7.BMI指数：

8.牙齿健康程度：

（二）过敏史：

1.对乙脑疫苗或其成分是否有过敏反应：

（三）病史：

1.乙脑病史：

2.其他神经系统疾病史：

3.其他系统疾病史：

4.手术史：

5.重要药物使用史：

（四）家族病史：

1.是否有家族成员患有乙脑或其他神经系统疾病：

（五）乙脑疫苗接种情况：

1.是否接种过乙脑疫苗：

（六）合并疫苗接种情况：

1.是否同时接种其他疫苗：

2.接种的其他疫苗类型：

根据您提供的任务名称，我为您编写了一份乙脑疫苗接种的体检表格。这份表格主要用于了解受检者的身体状况、过敏史、病史、家族病史以及乙脑疫苗接种情况等相关信息。

在身体状况部分，您需要填写您的体温、血压、心率、呼吸频率、体重、身高、BMI指数和牙齿健康程度等基本健康指标。这些数据将帮助医生对您的身体状况进行综合评估。

过敏史部分，您需要标明是否对乙脑疫苗或其成分有过敏反应。这有助于医生评估您在接种乙脑疫苗时的潜在风险。

病史部分，您需要提供您的乙脑病史、其他神经系统疾病史、其他系统疾病史、手术史和重要药物使用史等方面的信息。这些资料对于医生判断接种乙脑疫苗的适宜性非常重要。

家族病史部分，您需要告知是否有家族成员患有乙脑或其他神经系统疾病。这有助于医生了解您可能的遗传风险。

乙脑疫苗接种情况部分，您需要填写是否曾经接种过乙脑疫苗。这将帮助医生确定您是否需要进行乙脑疫苗的补种。

合并疫苗接种情况部分，您需要标明是否同时接种了其他疫苗，并填写接种的其他疫苗类型。这有助于医生综合评估您接种乙脑疫苗的适宜性。

请您在填写表格时如实提供相关资料，以确保医生能够准确判断您是否适合接种乙脑疫苗。如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时联系医生或相关医疗保健机构。