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医疗门诊常用疾病编码手册

在现代医疗体系中，疾病编码是连接临床诊疗、医疗管理、医保结算与公共卫生统计的关键纽带。对于门诊工作而言，准确、规范的疾病编码不仅是提升医疗服务质量、保障医疗安全的内在要求，也是优化医疗资源配置、实现精细化管理的重要支撑。本手册旨在为门诊医务人员提供一份实用、严谨的疾病编码参考，助力提升门诊疾病编码的整体水平。

一、疾病编码的核心价值与基本原则

疾病编码，通常指依据国际疾病分类（ICD）系统对疾病、损伤、中毒以及与健康相关的问题进行标准化分类与编码。其核心价值体现在：

1.医疗质量的晴雨表：准确的编码反映了临床诊断的精准度，是评估医疗质量的基础数据。

2.医保支付的依据：疾病编码直接关联医保基金的支付，规范编码是确保医保政策准确执行、防范医保风险的关键。

3.医疗数据的基石：标准化的疾病编码是进行流行病学研究、卫生资源规划、临床科研以及医疗大数据分析的前提。

4.医患沟通的桥梁：清晰的诊断和准确的编码有助于医患之间对病情的理解，也为不同医疗机构间的信息互通提供了统一语言。

进行疾病编码时，应严格遵循以下基本原则：

*准确性：编码必须与患者的实际临床诊断相符，这是编码工作的首要原则。

*完整性：不仅要对主要诊断进行编码，还需对有临床意义的次要诊断、合并症及并发症进行编码。

*规范性：严格按照最新版ICD编码规则及国家、地方相关规定进行编码，确保编码行为的统一。

二、门诊常见疾病编码分类与要点解析

门诊疾病种类繁多，编码工作需结合门诊诊疗特点，重点关注常见病、多发病。以下将按系统分类，对门诊常见疾病的编码要点进行解析。

（一）呼吸系统常见疾病编码

呼吸系统疾病在门诊极为常见，如普通感冒、急性咽炎、急性气管-支气管炎、社区获得性肺炎等。

*普通感冒（急性鼻炎）：编码时需注意与流行性感冒相鉴别。普通感冒多为病毒感染，症状较轻，编码应体现其急性、上呼吸道的特点。

*急性气管-支气管炎：当临床诊断为“急性支气管炎”时，需确认是否累及气管，多数情况下门诊诊断会涵盖气管受累，编码时应选择包含气管和支气管的类目。若明确为细菌感染，可附加细菌感染的编码，但门诊通常以主要诊断编码为主。

*社区获得性肺炎（CAP）：门诊编码时需关注患者年龄、是否有基础疾病等，但核心是“社区获得性”这一发病场所的界定，以区别于医院获得性肺炎。若已明确病原体（如肺炎链球菌肺炎），则应优先编码具体病原体的肺炎。

（二）消化系统常见疾病编码

消化系统疾病如急性胃炎、功能性消化不良、急性肠炎、痔疮等在门诊就诊率亦较高。

*急性胃炎：编码时需注意区分病因，如酒精性、药物性、应激性等，如有明确病因，应优先编码病因性急性胃炎。若无明确病因，则编码为非特异性急性胃炎。

*急性肠炎：常伴有腹泻症状。需注意区分感染性（如细菌性、病毒性）与非感染性。门诊中病毒性肠炎（如轮状病毒肠炎，尤其在儿童中）较为常见，若有明确病原学诊断，应予以体现。

*痔疮：需区分内痔、外痔或混合痔，以及是否伴有出血、脱垂等并发症，这些信息会影响编码的具体选择。

（三）循环系统常见疾病编码

以高血压、冠心病、心律失常等为代表。

*高血压：这是门诊最常见的慢性病之一。编码时需注意区分是原发性高血压还是继发性高血压。对于原发性高血压，需根据血压水平及是否伴有靶器官损害或并发症进行分层编码，但门诊初始诊断或随访时，若未详细分层，可先编码为未特指的原发性高血压，并建议临床医生完善诊断信息。

*冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：门诊常见的表现形式为稳定型心绞痛。编码时需明确诊断为心绞痛，且病因是冠状动脉粥样硬化。若患者仅诊断为“冠状动脉粥样硬化”而无心肌缺血症状，则编码为单纯的动脉粥样硬化。

（四）内分泌、营养和代谢疾病常见编码

以2型糖尿病、甲状腺功能亢进症、血脂异常等为代表。

*2型糖尿病：编码时需注意是否伴有并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等。门诊编码应至少包含糖尿病本身，若存在明确的、当前需要治疗或关注的并发症，也应一并编码。

*血脂异常：门诊常见的有高胆固醇血症、高甘油三酯血症或混合型高脂血症。编码时应根据具体的血脂异常类型进行选择，避免笼统编码。

（五）神经系统常见疾病编码

如紧张性头痛、偏头痛、眩晕综合征等。

*紧张性头痛：这是门诊最常见的头痛类型。编码时需注意与偏头痛、丛集性头痛等进行鉴别。紧张性头痛通常为双侧、压迫感或紧箍感，程度多为轻至中度。

*眩晕综合征：“眩晕”本身是一个症状，而非最终诊断。编码时应尽量获取更具体的病因诊断，如良性阵发性位置性眩晕（耳石症）、梅尼埃病、前庭神经元炎等。若临床暂不能明确病因，可编码为“未特指的眩晕”，但应建议临床进一步