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饮食习惯评估

一、个人基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

身高（cm）：

体重（kg）：

职业：

联系电话：

邮箱：

二、评估目的：

本次饮食习惯评估的目的是了解您的日常饮食习惯，以便评估您的营养状况，并为您提供相应的营养建议。

三、饮食调查：

1.日常饮食习惯调查：

-早餐习惯：是否每天有早餐？早餐包含哪些食物？

-午餐习惯：是否每天规律用餐？午餐包含哪些食物？

-晚餐习惯：是否每天规律用餐？晚餐包含哪些食物？

-加餐习惯：是否有加餐习惯？加餐包含哪些食物？

-饮食禁忌：是否有特殊饮食禁忌或限制？

2.饮食多样性调查：

-吃蔬菜果实：每天摄入蔬菜和水果的种类和分量？

-吃谷类食物：每天摄入谷物的种类和分量？

-吃畜禽肉蛋奶：每天摄入畜禽肉蛋奶类的种类和分量？

-吃豆类坚果：每天摄入豆类坚果的种类和分量？

-吃油脂和甜食：每天摄入油脂和甜食的种类和分量？

3.饮食平衡调查：

-摄入主食：每天摄入主食的种类和分量？

-摄入蛋白质：每天摄入蛋白质的种类和分量？

-摄入脂肪：每天摄入脂肪的种类和分量？

-摄入糖类：每天摄入糖类的种类和分量？

-摄入维生素和矿物质：是否有摄入足够的维生素和矿物质？

四、饮食评估结果：

根据您提供的饮食调查结果，我们对您的饮食习惯进行评估，并向您提供以下评估结果和相应的营养建议：

1.饮食习惯评分：

-饮食习惯得分：

2.营养状况评估：

-营养不良指标：是否存在营养不良或不合理摄入的情况？

-营养过剩指标：是否存在营养过剩或摄入过多的情况？

-营养均衡指标：是否存在营养均衡或摄入合理的情况？

3.营养建议：

根据您的营养状况和饮食习惯评分，我们向您提供以下的营养建议：

-饮食结构调整：建议调整您的膳食结构，合理分配各类食物的摄入比例。

-膳食多样化：推荐增加蔬菜和水果的摄入，丰富食物种类。

-饮食平衡：建议保持主食、蛋白质、脂肪和糖类的平衡摄入。

-控制摄入量：适量控制高脂肪、高糖和高盐食物的摄入量。

-补充营养素：如果存在某些营养素摄入不足的情况，建议适当补充相关营养素。

五、保密声明：

我们将严格保密您提供的个人信息和饮食调查结果，仅用于评估您的营养状况和向您提供相应的营养建议。

六、联系方式：

如果您有任何关于饮食习惯评估的问题，可以随时联系我们，我们将为您解答。

感谢您参与本次饮食习惯评估！