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饮食习惯询问

体检表

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一、饮食习惯调查

请按照以下问题填写，并在适当的选项前打勾或填写具体数字:

1.您每天吃几餐？

?一餐?两餐?三餐?四餐?五餐以上?不规律

2.您通常吃早餐吗？

?是?否

3.您的早餐通常包括以下哪些食物（可多选）？

?面包?米粥?油条?蛋糕?水果?牛奶?鸡蛋?其他（请填写）：_____________

4.您通常在哪里用餐（可多选）？

?家里?办公室?外出就餐?餐馆/饭店?学校/公司食堂?其他（请填写）：_____________

5.您平时喜欢吃下列哪些食物（可多选）？

?主食（米饭/面食）?蔬菜?水果?肉类?鱼类?蛋类?奶制品?快餐?零食?其他（请填写）：_____________

6.您平时多久吃一次肉类（包括禽肉、牛肉、羊肉等）？

?每天?每周一次?每两周一次?每个月一次?很少吃?其他（请填写）：_____________

7.您多久吃一次海鲜（包括鱼、虾、蟹等）？

?每天?每周一次?每两周一次?每个月一次?很少吃?从不吃

8.您平时是否摄取足够的水（至少每天建议摄取1.5-2升水）？

?是?否

9.您是否有以下任何饮食习惯（可多选）？

?爱喝饮料（如碳酸饮料、果汁等）?喜欢吃零食（如薯片、巧克力等）?喜欢吃油炸食品?爱喝咖啡或茶类饮品?爱吃辛辣食物?爱吃甜食?吃饭速度较快?其他（请填写）：_____________

10.您是否有任何饮食禁忌或过敏食物？

?是（请填写具体禁忌或过敏的食物）：_____________?否

11.您是否服用任何保健品或草药？

?是（请填写具体品牌或名称）：_____________?否

12.您是否有减肥或增重的饮食需求？

?是（请填写具体目标）：_____________?否

13.您是否有其他与饮食有关的问题或需求？

?是（请填写具体问题或需求）：_____________?否

感谢您填写上述饮食习惯调查表，您的信息将用于个人健康评估，我们将根据您的饮食习惯提供相应的建议。如有需要，我们将会与您进一步沟通。

请将填写好的表格发送至：_____________或无需填写直接回复本邮件。

祝您身体健康！