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骨科护理记录单

详细内容

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院日期：[具体日期]

诊断：[具体骨科疾病诊断，如股骨颈骨折、腰椎间盘突出症等]

二、入院护理评估

1.一般情况

患者于[入院时间]由平车/轮椅送入病房，神志清楚，精神状态一般，发育正常，营养中等。自主体位，对答切题，查体合作。皮肤黏膜色泽正常，无黄染、皮疹、出血点等。毛发分布正常，指甲红润，无杵状指。

2.生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。

3.专科情况

（1）受伤部位：[具体部位，如右下肢、腰部等]可见肿胀，局部皮肤有[描述皮肤情况，如擦伤、淤青等]，压痛明显。关节活动受限，[说明关节活动的具体受限情况，如右膝关节屈伸活动度为0°30°]。

（2）肢体感觉：[检查部位]皮肤感觉减退/正常，痛觉、触觉、温度觉[分别描述感觉情况]。

（3）肌力：[按照肌力分级标准描述各肌肉群肌力，如右下肢股四头肌肌力3级，小腿三头肌肌力2级等]。

（4）末梢循环：[检查部位]皮肤温度正常/稍凉，毛细血管充盈时间[X]秒，足背动脉搏动[可触及/未触及，若可触及描述搏动情况，如搏动有力、搏动微弱等]。

4.既往史

患者既往[有无其他疾病，如有详细描述，如高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可；糖尿病病史3年，皮下注射胰岛素控制血糖等]，否认药物过敏史。

5.心理社会状况

患者对疾病存在担忧，担心治疗效果及预后，对手术有一定的恐惧心理。家属对患者关心，积极配合治疗。

三、护理措施及病情观察

1.入院当天

（1）安置患者于合适的病房，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生和护士。

（2）遵医嘱给予一级护理，持续心电监护、吸氧，密切观察生命体征变化，每1530分钟记录一次。

（3）抬高患肢[具体高度，如2030cm]，促进静脉回流，减轻肿胀。观察患肢肿胀情况，与入院时对比，做好记录。

（4）观察伤口敷料有无渗血、渗液，若有渗血及时通知医生更换敷料，并记录渗血的范围和量。

（5）给予心理护理，向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方法及预后，缓解其紧张情绪。

（6）指导患者进行床上翻身、咳嗽、咳痰训练，预防肺部并发症。

（7）协助患者进食、洗漱、排便等生活护理。

2.术前护理

（1）完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、X线、CT等，及时了解检查结果，如有异常及时报告医生。

（2）皮肤准备：根据手术部位进行皮肤清洁、备皮，注意动作轻柔，避免损伤皮肤。

（3）胃肠道准备：术前禁食[X]小时，禁饮[X]小时，遵医嘱给予清洁灌肠或口服缓泻剂。

（4）呼吸道准备：指导患者戒烟，进行深呼吸、有效咳嗽训练，可给予雾化吸入，稀释痰液，促进痰液排出。

（5）备血：遵医嘱备好术中所需的血液制品。

（6）药物过敏试验：遵医嘱进行药物过敏试验，记录试验结果。

（7）术前指导：向患者及家属讲解手术的过程、麻醉方式、注意事项等，指导患者进行床上大小便训练。

（8）病情观察：继续观察生命体征、患肢肿胀、疼痛、感觉、运动及末梢循环情况，如有异常及时处理。

（9）心理护理：关注患者的心理状态，及时给予心理支持，缓解其焦虑和恐惧情绪。

3.术后护理

（1）麻醉苏醒期护理

密切观察患者的意识状态、生命体征、瞳孔变化，每1530分钟记录一次。保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，给予吸氧。患者未清醒时，去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

（2）伤口护理

观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口清洁干燥。若有渗血，及时通知医生更换敷料，并记录渗血的量和性质。遵医嘱给予伤口换药，严格执行无菌操作。

（3）引流管护理

妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、量和性质，准确记录24小时引流量。若引流液突然增多或减少、颜色异常等，及时通知医生。一般术后[X]天，根据引流情况遵医嘱拔除引流管。

（4）体位护理

根据手术部位和方式，安置合适的体位。如脊柱手术后，需保持轴线翻身，每2小时翻身一次，防止压疮；下肢手术后，抬高患肢，促进静脉回流。

（5）疼痛护理

评估患者的疼痛程度，采用数字评分法（NRS）等方法进行评分。根据疼痛评分结果，遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药等。观察止痛效果及药物不良反应。同时，可采用心理疏导、物理止痛等方法缓解患者的疼痛。

（6）饮食护理

术后禁食[X]小时，待胃肠功能恢复后，给予清淡、易消化的饮食，如米汤、面条等。逐渐过渡到高蛋白、高维生素、富含纤维素的饮食，如瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等，促进伤口愈合和身体恢复。

（7）