慢病管理中心评审实施细则(2025版).docxVIP

慢病管理中心评审实施细则(2025版)

一、组织架构与职责体系

慢病管理中心（以下简称“中心”）须作为医疗机构内设的独立业务部门，由分管副院长直接领导，设主任1名（具备副高级及以上专业技术职称，从事慢病管理或相关临床工作5年以上）、副主任1-2名（中级及以上职称，从事相关工作3年以上）。中心需建立“管理决策-执行落实-质量监督”三级架构：管理决策层由院领导、中心主任及相关临床科室负责人组成，负责制定年度计划、资源调配及重大事项决策；执行落实层由中心专职人员、临床科室慢病专员及社区/基层医疗机构协管员构成，具体实施筛查、随访、干预等服务；质量监督层由医务科、护理部、质控科负责人及患者代表组成，负责服务质量评估与改进。

中心需明确与内科、全科、急诊科、药剂科、营养科、康复科等科室的协作机制，制定多学科会诊（MDT）流程，要求针对病情复杂或出现并发症的患者，72小时内组织至少1次MDT讨论并形成书面记录。同时，需与辖区内社区卫生服务中心、乡镇卫生院签订协作协议，建立双向转诊绿色通道，转诊标准需包含疾病危急程度、治疗阶段、管理难度等量化指标（如血压≥180/120mmHg未控制者需24小时内转诊至上级医院）。

二、人员配置与能力要求

中心专职人员配置需满足服务人口需求，原则上每覆盖1万常住居民配备1名专职医师（需具备全科或内科执业资格，接受过慢病管理专项培训并考核合格）、2名专职护士（需具备3年以上临床护理经验，持有慢病管理专科护士证书）、1名健康管理师（需取得国家职业资格三级及以上）。同时，每个临床科室需指定1-2名慢病专员（中级及以上职称，负责本科室慢病患者的登记、随访及信息上报）。

所有专职人员需接受年度规范化培训，培训内容包括但不限于：国家最新慢病防治指南（如《中国高血压防治指南2023》《中国2型糖尿病防治指南2022》）、患者沟通技巧、信息化系统操作、心理干预技术等，培训学时每年不少于40学时（其中实践操作占比不低于30%）。新入职人员需完成3个月岗前培训并通过考核（理论考试≥80分，实操考核≥90分）方可独立上岗。

三、服务内容与操作规范

（一）筛查与建档

针对辖区内35岁及以上常住居民，每年开展至少1次免费慢病初筛，筛查项目包括：血压、空腹血糖、腰围、血脂（总胆固醇、甘油三酯）、尿常规（糖尿病患者增加尿微量白蛋白）。初筛阳性者（如血压≥140/90mmHg、空腹血糖≥6.1mmol/L）需在2周内进行复筛，复筛确诊的患者（符合《国家基本公共卫生服务规范》诊断标准）需在7个工作日内完成电子档案建立，档案内容需包含：个人基本信息、既往病史、家族史、生活方式（吸烟、饮酒、运动频率）、实验室检查结果、用药记录及过敏史等，确保信息完整率≥95%。

（二）评估与分级管理

对确诊患者需在建档后1个月内完成综合评估，评估工具采用《中国成人慢病综合风险评估量表》，结合临床指标（如血压、血糖、糖化血红蛋白、肾功能）与生活方式（饮食结构、运动习惯）、心理状态（焦虑/抑郁量表评分）进行风险分级（低危、中危、高危）。低危患者每季度随访1次（电话或面访），中危患者每月随访1次（至少1次面访），高危患者每周随访1次（至少2次面访），随访内容需涵盖：症状控制情况、用药依从性、生活方式改进、心理状态变化及并发症预警（如糖尿病患者足部检查）。

（三）干预与健康促进

1.医学干预：严格遵循临床指南制定个性化治疗方案，高血压患者优先选择长效降压药，目标血压140/90mmHg（合并糖尿病或肾病者130/80mmHg）；糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标：一般患者7.0%，年轻无并发症者6.5%，老年患者7.5%-8.0%。用药调整需经2名以上医师审核并记录调整依据，避免频繁换药（同一类药物调整间隔≥2周）。

2.生活方式干预：为患者制定“1+X”干预计划（1项核心目标+X项辅助目标），如高血压患者核心目标为“每日食盐摄入≤5g”，辅助目标可包括“每周运动≥150分钟”“戒烟”等。需配备专用工具（如限盐勺、计步器），每2周通过APP或面访追踪目标完成情况，未达标者需调整干预策略（如联合家庭监督、增加营养科会诊）。

3.健康教育：每月开展至少2次专题讲座（内容涵盖饮食管理、运动指导、药物知识、并发症预防），每季度发放1次个性化健康手册（根据患者风险等级定制），并通过微信公众号、短视频平台推送科普内容（每周≥2条）。要求患者健康知识知晓率≥80%，行为改变率（如戒烟、限酒）≥60%。

四、信息化建设与数据管理

中心需配备专用慢病管理信息系统（需与医院HIS系统、区域卫生信息平台对接），实现患者档案实时更新、随访提醒自动触发（提前3天短信/APP通知）、异常指标预警（如血糖