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危重病人抢救记录本

危重病人抢救记录

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

病历号：[具体号码]

入院日期：[年/月/日]

入院诊断：[具体疾病诊断，需详细列出疾病名称、分型分期等，如“急性广泛前壁心肌梗死，KillipⅡ级”]

既往史

患者有[具体既往疾病，如“高血压病”]病史[X]年，血压最高达[具体数值，如“180/110mmHg”]，平素规律服用[具体降压药物名称及服用方式，如“硝苯地平缓释片10mg每日两次口服”]，血压控制在[大致范围，如“130140/8090mmHg”]；有[其他既往疾病，如“糖尿病”]病史[X]年，使用[具体降糖方案，如“胰岛素皮下注射联合二甲双胍0.5g每日三次口服”]控制血糖，空腹血糖波动于[具体范围，如“79mmol/L”]，餐后2小时血糖波动于[具体范围，如“1012mmol/L”]。否认[其他重大疾病，如“冠心病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病”]等病史，否认药物及食物过敏史。

个人史

生于[出生地]，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无放射物、毒物接触史，无吸毒史，吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均[具体饮酒量，如“白酒100ml/日”]。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

病情变化及抢救过程

首次病情变化及处理

[具体日期，年/月/日][具体时间，如“08:30”]，患者在病房内突发胸闷、胸痛，呈压榨性，伴大汗淋漓、濒死感。值班护士立即赶到床旁，测生命体征：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压80/50mmHg。立即给予患者取平卧位，吸氧5L/min，心电监护，同时通知值班医生。

值班医生迅速到达病房，查看患者后，考虑急性心肌梗死并发心源性休克可能。立即嘱护士建立两条静脉通道，一路给予多巴胺20mg加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注以提升血压，另一路给予硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注以扩张冠状动脉。急查心电图示：V1V5导联ST段弓背向上抬高0.20.5mV，初步诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”。

同时，向患者家属交代病情，告知目前患者病情危重，有随时心跳呼吸骤停的可能，家属表示理解并签署相关知情同意书。立即联系心内科会诊，心内科会诊医生到场后，建议尽快行急诊冠状动脉造影及支架置入术。在积极准备手术的同时，持续监测生命体征，调整多巴胺滴速以维持血压在90100/6070mmHg左右。

转运途中及手术情况

[具体时间，如“09:10”]，在医护人员陪同下将患者转运至导管室。转运途中，患者突发意识丧失，呼之不应，心电监护示心室颤动。立即给予胸外心脏按压，同时呼叫导管室人员携带除颤仪迅速赶到。到达导管室后，立即给予200J非同步电除颤1次，除颤后心电监护示窦性心律，但患者仍未恢复意识。继续给予肾上腺素1mg静脉注射，阿托品0.5mg静脉注射，持续胸外心脏按压。

[具体时间，如“09:20”]，患者恢复自主呼吸，意识逐渐恢复，生命体征有所好转，血压95/65mmHg，脉搏90次/分。迅速开始行急诊冠状动脉造影，结果显示左前降支近段完全闭塞。立即给予冠状动脉内支架置入术，手术过程顺利，术后患者胸痛症状明显缓解。

术后返回病房及后续处理

[具体时间，如“10:30”]，患者返回病房，持续心电监护、吸氧，密切观察生命体征、伤口情况及尿量。术后给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，氯吡格雷片300mg口服以抗血小板聚集，低分子肝素钙5000U皮下注射以抗凝，阿托伐他汀钙片20mg口服以调脂稳定斑块。

[具体日期，年/月/日][具体时间，如“14:00”]，患者再次出现呼吸困难，呈端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰。查体：双肺满布湿啰音，心率120次/分，律齐。考虑急性左心衰竭发作，立即给予患者取半卧位，双腿下垂，高流量吸氧（68L/min），同时给予呋塞米20mg静脉注射以利尿减轻心脏负荷，吗啡3mg静脉注射以镇静、减轻心脏前负荷，毛花苷丙0.4mg加入50%葡萄糖注射液20ml中缓慢静脉注射以增强心肌收缩力。

病情反复及进一步抢救

[具体日期，年/月/日][具体时间，如“20:00”]，患者病情再次恶化，出现呼吸浅快，频率达35次/分，口唇发绀，血氧饱和度进行性下降至70%。立即给予气管插管，接呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气（SIMV），设定呼吸频率16次/分，潮气量450ml，吸呼比1:2，氧浓度60%。

同时，复查血气分析示：pH7.25，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg，提示Ⅱ