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饮食健康监测
饮食健康监测体检表
姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________
任务目的：
本次饮食健康监测旨在评估个体的饮食健康状况，为日后的饮食改善和管理提供必要的信息。
填表说明：
请按照自己在过去一周内的实际情况勾选相应选项，如有多个选项适用，请在相应选项前标记“√”。
1.餐食结构：
a.早餐：
1)每日早餐摄入：
-少于1次
-1次
-2次
-3次及以上
2)早餐种类：
-主食（如面包、米饭、粥等）
-蛋类（如鸡蛋、蛋糕等）
-奶制品（如牛奶、酸奶等）
-水果
-蔬菜
-肉类/鱼类
-其他（请注明）：
b.午餐：
1)每日午餐摄入：
-少于1次
-1次
-2次
-3次及以上
2)午餐种类：
-主食（如米饭、面条、馒头等）
-肉类/鱼类
-蔬菜
-水果
-其他（请注明）：
c.晚餐：
1)每日晚餐摄入：
-少于1次
-1次
-2次
-3次及以上
2)晚餐种类：
-主食（如米饭、面条、馒头等）
-肉类/鱼类
-蔬菜
-水果
-其他（请注明）：
2.饮食成分：
a.每日食用五谷类食物的摄入量（如米、面、杂粮等）：
-少于1份
-1份
-2份
-3份及以上
b.每日食用蔬菜的摄入量：
-少于2份
-2份
-3份
-4份及以上
c.每日食用水果的摄入量：
-少于2份
-2份
-3份
-4份及以上
d.每周食用肉类/鱼类的次数：
-少于3次
-3次
-4次
-5次及以上
3.饮食习惯：
a.是否每日补充足够的水分：
-是
-否
b.是否规律进餐：
-是
-否
c.是否经常吃零食：
-是
-否
d.是否常食用高糖食品：
-是
-否
e.是否常食用高盐食品：
-是
-否
f.是否常食用高脂肪食品：
-是
-否
4.其他食物偏好：
请简要描述您对以下食物的喜好程度（0代表不喜欢，10代表非常喜欢）：
-蔬菜：
-水果：
-肉类/鱼类：
-奶制品：
-主食（如米饭、面条等）：
-甜食（如蛋糕、巧克力等）：
-辛辣食品：
-其他（请注明）：
5.饮食过敏史：
请列举您对某些食物是否有过敏现象或者不耐受，如有，请注明食物名称以及过敏或不耐受的症状：
6.饮食陋习：
请简要描述您可能存在的饮食陋习，如暴饮暴食、偏食、快餐过度等，以及对自身健康带来的影响：
7.饮食改善意愿：
请简要描述您对个人饮食习惯的改善意愿，以及想要改善的方面：
声明：
本次饮食健康监测体检表的填写结果仅供参考，建议您在进行饮食改善和管理前，咨询专业医生或营养师的建议以得到更加准确的指导。
感谢您参与本次饮食健康监测，您的信息将被保密并用于匿名的统计目的。如果您有任何其他方面的健康需求或疑问，欢迎随时咨询专业医生。
祝您饮食健康，身心愉快！
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