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呼吸科支气管肺泡灌洗操作规范手册

前言

支气管肺泡灌洗（BronchoalveolarLavage,BAL）是呼吸内科领域一项重要的诊断与治疗技术。通过将无菌生理盐水注入选定的肺段或亚段支气管，随后回收灌洗液进行实验室分析，可为多种弥漫性肺疾病、肺部感染、肿瘤及其他肺内病变的诊断、鉴别诊断、病情评估及治疗反应监测提供关键的细胞学、病原学及生化免疫学信息。本手册旨在规范支气管肺泡灌洗的操作流程，确保检查的安全性、准确性与可重复性，为临床实践提供标准化指导。

一、适应症与禁忌症

（一）适应症

1.弥漫性实质性肺疾病（DPLD）的诊断与鉴别诊断：如特发性肺纤维化、非特异性间质性肺炎、过敏性肺炎、结节病、肺泡蛋白沉积症等。

2.肺部感染性疾病的病原学诊断：尤其是免疫功能低下宿主（如艾滋病、器官移植术后、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂等）的肺部感染，以及常规痰检阴性或诊断困难的肺部感染。

3.肺部肿瘤的细胞学诊断：对于外周型肺肿瘤或弥漫性肿瘤浸润，BAL可提高细胞学检出率。

4.肺泡出血性疾病的诊断：如肺含铁血黄素沉着症、Goodpasture综合征等。

5.其他：如肺泡微结石症、尘肺、肺泡蛋白沉积症的治疗性灌洗等。

（二）禁忌症

1.绝对禁忌症：

*严重心肺功能不全，无法耐受支气管镜检查者。

*严重心律失常、新近发生的心肌梗死或不稳定心绞痛。

*主动脉瘤有破裂风险者。

*活动性大咯血（需在建立人工气道保护下谨慎进行）。

*严重凝血功能障碍，有难以控制的出血倾向者。

*对局部麻醉药过敏，且无其他替代药物者。

2.相对禁忌症：

*严重低氧血症，经吸氧后仍难以纠正者。

*严重上腔静脉阻塞综合征。

*肺动脉高压。

*极度衰弱或不能配合者。

*近期有哮喘发作或严重气道高反应性。

二、术前准备

（一）患者准备

1.知情同意：详细向患者及家属解释BAL的目的、操作过程、可能的风险、预期收益及替代方案，征得同意并签署知情同意书。

2.病史采集与体格检查：重点了解有无出血倾向、心肺疾病史、药物过敏史，进行详细的心肺体格检查。

3.术前检查：

*血常规、凝血功能（如血小板计数、凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间）。

*心电图、胸部影像学检查（胸片或胸部CT），明确病变部位，指导灌洗定位。

*必要时进行肺功能检查，评估患者对检查的耐受性。

4.术前禁食禁水：通常要求术前4-6小时禁食，2小时禁水，以减少误吸风险。

5.术前用药：

*镇静与镇痛：对于紧张或不能配合的患者，可在监护下给予适量镇静药物（如咪达唑仑）和/或镇痛药物（如芬太尼），注意个体化调整剂量，避免呼吸抑制。

*抗胆碱能药物：如阿托品或异丙托溴铵气雾剂，可减少气道分泌物，预防迷走反射引起的心动过缓。

*支气管扩张剂：对于有气道高反应性或哮喘病史者，术前可吸入β2受体激动剂。

6.建立静脉通路：便于术中用药及应急处理。

（二）操作者准备

1.操作者需具备支气管镜操作资质和经验，并熟悉BAL的操作规范。

2.复习患者病史、影像学资料，明确灌洗目的和预期部位。

3.与助手及相关人员沟通，明确分工，确保配合默契。

（三）物品与环境准备

1.支气管镜及附件：选择合适型号的可弯曲支气管镜，确保其功能完好，镜头清晰。准备活检钳、细胞刷等备用。

2.灌洗液：通常选用37℃（或室温）无菌生理盐水。总量根据检查目的和患者耐受情况而定。

3.吸引设备：负压吸引器，连接无菌吸引管，调节合适负压（一般建议不超过-100mmHg，以免损伤肺泡上皮）。

4.标本收集装置：无菌、硅化或内壁光滑的容器，标记清晰（如“BALF标本”、患者姓名、ID、灌洗部位、时间等）。

5.局部麻醉药物：常用2%利多卡因，可通过喷雾器、喉头喷雾器或经支气管镜活检孔道注入。

6.消毒用品：按照支气管镜消毒规范准备消毒物品。

7.监护与急救设备：心电监护仪（心率、血压、血氧饱和度、呼吸）、氧气、简易呼吸器、气管插管设备及常用急救药品（如肾上腺素、阿托品、地塞米松、氨茶碱等）。

8.环境：操作应在符合无菌要求的检查室或手术室进行，具备良好通风条件。

三、操作步骤与方法

（一）患者体位

通常取仰卧位，肩部垫高，头稍后仰，便于支气管镜插入。根据患者情况和操作者习惯，也可采用半卧位或坐位。

（二）局部麻醉

1.鼻腔或口腔局部麻醉：用2%利多卡因凝胶涂抹鼻腔或含漱口腔。

2.咽喉部麻醉：用2%利多卡因喷雾行咽喉部表面麻醉，共2-3次，每次间隔3-5分钟。

3.气道内麻醉：支气管镜进入声门后，可经活检孔道注入2%利多卡因2-3ml，随后在通过各支气管开