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医院医嘱执行规范管理办法

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医院医嘱执行流程，保障医疗质量与患者安全，降低医疗差错风险，提高医疗服务效率，依据国家相关法律法规及医院质量管理要求，特制定本办法。

第二条适用范围

本办法适用于本院所有临床科室、医技科室及相关职能部门医务人员在医疗活动中涉及医嘱开具、传递、执行、核对、记录、终止及追溯等各个环节的管理。

第三条基本原则

医嘱执行应遵循“患者安全至上、医嘱权威严肃、准确执行无误、及时有效落实、核对贯穿全程、追溯可查”的原则。

第二章医嘱的开具与生成

第四条医嘱开具资质

只有具备执业资格并经医院授权的医师方可开具医嘱。进修医师、实习医师开具的医嘱须经本院上级医师审核并签名确认后方可生效。

第五条医嘱开具规范

医师开具医嘱时，应字迹清晰（手写医嘱）、内容完整、表述准确、术语规范。电子医嘱应严格按照系统操作规范录入，避免使用模糊不清或容易引起歧义的表述。

第六条医嘱内容要求

医嘱内容应包括患者基本信息、医嘱项目（如药品名称、剂量、用法、频次、时间，检查/检验项目，治疗操作，护理级别，饮食种类等）、开具日期和时间、医师签名。长期医嘱需注明起止时间。

第七条电子医嘱系统管理

医院电子医嘱系统应具备权限分级、操作日志记录、错误提示、合理用药审核等功能。医务人员应妥善保管个人账号及密码，严禁盗用或泄露，定期更换密码，确保系统安全稳定运行。

第八条医嘱的审核

药师应按照《处方管理办法》等相关规定，对医师开具的处方医嘱进行适宜性审核，重点审核药品遴选、剂量、用法、疗程、药物相互作用和配伍禁忌等。发现问题及时与开具医师沟通。

第三章医嘱的传递与接收

第九条医嘱传递要求

医嘱开具后，应及时、准确传递至相关执行科室或人员。电子医嘱系统应确保数据实时同步，纸质医嘱应通过规范流程传递，避免遗失、错递或延误。

第十条医嘱接收核对

执行人员（护士、技师等）接收医嘱时，应认真核对患者信息、医嘱内容，确认无误后方可执行。对于模糊不清、有疑问或不符合规范的医嘱，应及时向开具医师或其上级医师提出，不得盲目执行。

第十一条口头医嘱的管理

严格限制口头医嘱的使用范围，仅限于抢救、手术等紧急情况下，医师无法及时开具书面医嘱时使用。执行口头医嘱前，执行人员必须大声复述医嘱内容，经医师确认无误后方可执行，并在抢救或手术结束后规定时间内（通常为6小时内）由开具医师补记书面医嘱。

第十二条电子医嘱的接收确认

执行人员应定时查看电子医嘱系统，及时接收新医嘱。对于重要或紧急医嘱，开具医师应主动通知相关执行人员。执行人员接收后应在系统内进行确认操作。

第四章医嘱的执行

第十三条执行原则

第十四条执行核对

执行医嘱前、中、后均需进行核对，严格执行“三查七对”制度（即查对医嘱、查对药品/物品、查对患者；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。高危药品、输血等特殊医嘱执行时应进行双人核对。

第十五条正确执行

执行人员应具备相应的专业知识和技能，确保医嘱执行的正确性。例如，给药途径、剂量换算、操作规范等必须准确无误。对于特殊检查或治疗，应向患者做好解释说明，取得配合。

第十六条执行时间

医嘱执行应尽量在规定时间内完成，尤其是临时医嘱和有时间限制的医嘱。长期医嘱应按时、规律执行。

第十七条特殊医嘱的执行

对于输血、化疗药物、剧毒药品、精神药品等特殊医嘱的执行，应严格遵守相关专项管理规定，执行前必须进行双人核对，并密切观察患者反应。

第十八条执行记录

医嘱执行后，执行人员应及时、准确、完整地在病历（护理记录、检查/检验申请单等）中记录执行时间、执行情况、患者反应及签名。电子记录应符合医院信息系统管理规范。

第十九条执行中断与变更

如在执行过程中发生中断（如患者拒绝、病情变化等），应立即停止执行，并及时报告医师，记录中断原因及处理情况。医嘱变更后，原医嘱自动失效，执行人员应执行新医嘱。

第五章医嘱的核对与记录

第二十条核对制度

建立健全医嘱执行全过程的核对机制，包括开具、传递、接收、执行、记录等各个环节，确保每一环节的准确性。

第二十一条记录要求

第二十二条交接班核对

医护人员在交接班时，应将患者当前的有效医嘱及执行情况作为重点交接内容，进行床头或书面核对，确保医嘱执行的连续性和准确性。

第六章医嘱执行中的疑问与差错处理

第二十三条疑问澄清

执行人员对医嘱有任何疑问，均有权利和义务向开具医师或其上级医师进行询问和澄清，直至明确无误。

第二十四条差错报告与处理

发生医嘱执行差错或潜在差错时，执行人员应立即停止相关操作，采取积极措施保障患者安全，并按照医院不良事件报告制度及时上报，不得隐瞒。科室及医院相关部门应组织调查分析，查找原因，吸取教训，制定改进措施。

第二十五条追溯与改进

医院应建立医