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饮酒风险评估

饮酒风险评估体检表格

姓名：

性别：

年龄：

职业：

1.健康状况：

a)请简要说明您的整体健康状况，并标明是否有任何慢性疾病或遗传病史。

2.饮酒习惯：

a)您是否饮酒？是/否

b)饮酒频率：每天/每周几天/每月几次

c)您通常饮酒的时间和地点：

d)饮酒种类：（例如啤酒/红酒/白酒/烈性酒等）

e)您平均每次饮酒的数量和持续时间：

3.饮酒行为：

a)您是否曾因饮酒而出现过以下情况？是/否

-感到反常的兴奋或嗨皮

-无法控制自己的饮酒量

-在饮酒时发生过争吵或斗殴

-因酒驾被处罚或遭遇交通事故

-长期饮酒导致影响工作、学习或家庭生活

-引发健康问题

-引发心理或行为问题

b)如果您曾出现上述问题，请进一步描述相关情况。

4.饮酒对生活的影响：

a)您认为饮酒对您的社交生活、家庭生活、工作或学习等方面有何影响？

5.饮酒的动机：

a)您饮酒的主要原因是什么？例如，放松，社交，应对压力等。

6.接受过戒酒或酒精依赖治疗的经历：

a)您是否曾尝试过戒酒或接受过酒精依赖治疗？是/否

b)如果是，请描述您的经历和治疗效果。

7.饮酒相关的健康问题：

a)您是否因饮酒而经历过以下健康问题？是/否

-肝脏问题

-胃和消化问题

-心血管问题

-精神和情绪问题

-睡眠问题

-其他（请具体描述）

b)如果是，请提供相关详细信息，包括医院或医生的诊断结果。

8.饮酒风险评估：

请根据以下问题回答是/否，并在回答后标明该问题的分值。

a)您是否曾因过度饮酒而被他人指责？（1分）

b)您是否因过度饮酒而感到内疚或后悔？（2分）

c)您是否曾饮酒以缓解焦虑、抑郁或其他负面情绪？（3分）

d)您是否在饮酒后经历过认知或记忆问题？（4分）

e)您是否已经超过了饮酒限量指南所建议的每周饮酒量？（单次分值：男性5分，女性4分）

f)您近年来是否有过心脏或肝脏相关的健康问题？（单次分值：男性5分，女性4分）

g)您是否曾因持续饮酒而影响到您的工作、学习或家庭生活？（单次分值：男性4分，女性3分）

根据您的总得分，我们可以对您的饮酒风险进行初步评估。请将您的总得分填写在下方：

总得分：__________

请注意，此表格仅为初步评估使用，不具备最终诊断的功能。如果您对您的饮酒习惯和相关问题感到担忧或需要进一步的评估和建议，请咨询专业医生或医疗机构的相关人员。

感谢您配合完成此份饮酒风险评估体检表格。如有其他需要补充或说明的问题，请在下方空白处填写。

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