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饮酒习惯调查

一、个人信息

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.职业：

二、饮酒频率

1.您在一周内通常饮酒的天数是多少？

2.您每天通常饮酒的次数是多少？

3.您每次饮酒的饮酒量是多少？

三、酒类选择

1.您通常选择什么类型的酒类饮用？

2.您通常选择的酒的浓度是多少？

3.您在过去一年内是否改变了自己的酒类选择习惯？如果是，请描述改变的情况。

四、酒精摄入量评估

1.您通常饮酒的时间是什么时候？请填写具体的时间段。

2.您通常饮酒的场合是什么？例如聚会、社交活动、家庭聚餐等，请列举您常参加的场合。

3.您在饮酒过程中是否会测量饮酒量？如果是，请填写您通常使用的测量方法。

五、饮酒目的

1.您饮酒的主要目的是什么？例如放松、社交、配餐等，请具体描述您的主要目的。

2.您是否因为某些情绪或压力而饮酒？如果是，请描述您通常出现这种情况的频率和情况。

六、饮酒习惯对生活的影响

1.您的饮酒习惯对您的生活产生过哪些影响？例如工作、家庭、健康等，请具体描述。

七、饮酒问题

1.您是否曾经因为饮酒而发生过不良后果？例如失控、肝脏问题、家庭纠纷等，请具体描述。

2.您是否曾经想要减少或停止饮酒？如果是，请描述您的想法以及您尝试过的方法。

八、身体反应

1.您在饮酒后是否经常出现身体不适或不良反应？例如头痛、失眠、恶心等，请具体描述。

2.您是否曾因为身体反应而减少或停止饮酒？如果是，请描述您的经历以及您的决定。

九、经济影响

1.您在饮酒上的花费对您的经济状况产生过哪些影响？请具体描述。

十、饮酒观念

1.您对饮酒观念的态度是什么？例如认为饮酒是放松心情的一种方式，还是认为饮酒对健康有负面影响等，请详细说明您的观念。

以上是针对您的饮酒习惯的调查表格，请您根据实际情况如实填写。感谢您的参与和配合！