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现代化三级甲等医院

护理不良事件报告及管理制度

一、总则

第一条为规范护理不良事件“报告-处置-调查-改进”全流程管理，及时识别护理安全隐患，降低不良事件对患者的伤害，防范护理纠纷，符合三级甲等医院医疗质量与安全管理标准，依据《医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构患者安全管理规范（2025版）》，结合本院护理工作特点（ICU重危患者集中、儿科护理风险高、老年科照护需求复杂），制定本制度。

第二条本制度所称“护理不良事件”，指在护理活动中，因护理操作不当、管理疏漏或意外因素，导致患者出现非预期损伤（如跌倒、压疮、用药错误）、护理服务缺陷（如医嘱执行延迟、记录不完整）或潜在风险（如输液器破损未使用）的事件，按严重程度分为四级：

1.Ⅰ级事件（极重度）：导致患者死亡、永久残疾或严重功能障碍（如用药错误导致过敏性休克死亡）；

2.Ⅱ级事件（重度）：导致患者中度损伤，需额外治疗或延长住院时间（如跌倒导致股骨骨折，需手术治疗）；

3.Ⅲ级事件（轻度）：导致患者轻微损伤，无需额外治疗（如输液外渗导致局部红肿，经冷敷后缓解）；

4.Ⅳ级事件（潜在风险）：未造成患者损伤，但存在明确安全隐患（如拿错药品但未给患者使用、未按规定翻身但未发生压疮）。

第三条护理不良事件管理遵循“非惩罚性报告、即时处置、根源分析、持续改进”原则，鼓励主动报告，杜绝瞒报、漏报，确保每起事件均有调查、有分析、有整改、有追踪。

二、护理不良事件即时处置与报告流程

（一）事件即时处置（对应原2条，补充分级处置措施）

1.患者优先原则

Ⅰ/Ⅱ级事件（重度及以上）：当事人立即停止当前操作，第一时间通知值班医师，协助医师开展抢救（如用药错误导致低血压，立即建立静脉通路补液），密切监测患者生命体征（每15分钟记录1次），安抚患者及家属情绪，避免矛盾激化；

Ⅲ级事件（轻度）：当事人立即采取补救措施（如输液外渗立即更换穿刺部位、局部冷敷），告知患者及家属事件原因与处理方案，观察患者症状变化（如红肿是否消退），必要时请医师评估；

Ⅳ级事件（潜在风险）：当事人立即消除隐患（如更换破损输液器、纠正错误操作），记录事件细节，避免同类风险再次发生，无需告知患者，但需在科室内部通报。

2.证据保全（对应原3条，细化操作规范）

物品封存：立即收集与事件相关的物品（如剩余药品、输液器、注射器、护理记录单），标注“事件关联物品”，单独存放于带锁专柜；涉及药品时，需保留药品包装、批号、有效期，避免混淆；

共同封存：若事件可能引发纠纷（如Ⅰ/Ⅱ级事件），护士长需在2小时内联系患者家属，共同对相关物品进行封存，填写《护理不良事件物品封存记录单》，注明封存物品名称、数量、日期、时间，由当事人、护士长、家属共同签字确认，封存物品由医院质控科统一保管，保存时间≥3年；

记录保护：事件发生后24小时内，完善所有相关护理记录（如患者生命体征、处置措施、家属沟通情况），记录需客观、真实、准确，禁止涂改、删除、伪造记录；电子记录需截图备份，纸质记录需妥善保管，避免丢失。

（二）分级报告时限与路径（对应原1、4条，明确差异）

1.报告时限

Ⅰ级事件：当事人立即（≤10分钟）报告值班医师、护士长，护士长立即（≤30分钟）报告护理部、科主任，护理部1小时内报告主管院领导；

Ⅱ级事件：当事人30分钟内报告护士长，护士长2小时内报告护理部，护理部24小时内报告主管院领导；

Ⅲ级事件：当事人2小时内报告护士长，护士长24小时内报告护理部；

Ⅳ级事件：当事人24小时内报告护士长，护士长每周汇总后上报护理部，无需上报院领导。

2.报告路径与表单

口头报告：Ⅰ/Ⅱ级事件需先口头报告，确保信息快速传递，后续补填书面表单；

书面报告：所有事件均需填写《护理不良事件报告表》，内容包括事件发生时间、地点、当事人、患者信息、事件经过、处置措施、初步原因分析，Ⅰ/Ⅱ级事件需附《物品封存记录单》《家属沟通记录》；

系统上报：通过医院“医疗安全不良事件上报系统”提交报告表，系统自动记录上报时间、流转节点，避免人工传递延误，护理部可实时查看全院事件上报情况。

三、护理不良事件调查与分析

（一）科室层面调查（对应原5条，补充流程）

1.调查启动

Ⅰ/Ⅱ级事件：护士长接到报告后，立即成立科室调查小组（成员包括高年资护士、责任护士、科室质控员），24小时内启动调查；

Ⅲ/Ⅳ级事件：护士长在3个工作日内组织调查，可由护士长单独或联合1-2名护士完成调查。

2.调查内容与方法

信息收集：通过与当事人谈话（了解事件经过）、查看护理记录（核实操