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小学贫困生帮扶工作记录表模板
一、学生基本信息
|项目|内容|备注|
|姓名|||
|性别|□男□女||
|出生年月|年月||
|民族|||
|学籍号|||
|所在班级|年级班||
|家庭住址||(详细至村/社区、门牌号)|
|家长(监护人)联系电话||(按需填写,注意保护隐私)|
|是否住宿|□是□否||
|是否留守儿童|□是□否(□父母一方外出□父母双方外出)||
|是否单亲家庭|□是□否||
|是否残疾学生|□是□否(残疾类型:)|(如有,请注明)|
二、家庭经济情况
|项目|具体内容|
|家庭主要经济来源|□务农□务工(本地/外地)□个体经营□低保金□社会救助□其他:|
|家庭月均收入|(如:XXX元以下/XXX-XXX元)(此处填写区间或大致描述即可,避免具体数字)|
|家庭成员构成及基本情况|姓名关系年龄健康状况职业/就读学校有无特殊情况(如重病、残疾、失业等)|
|||
|||
|||
|致贫主要原因|(可多选或具体描述,如:疾病、意外事故、多子女上学、缺乏劳动力、自然灾害等)|
三、帮扶需求评估
|评估项目|需求程度(在对应选项打√)|具体表现或说明
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