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养老院、敬老院满意度调查问卷.docx

养老院、敬老院满意度调查问卷.docx

    养老院、敬老院满意度调查问卷

    一、基本信息

    1.您的年龄：

    □60-69岁□70-79岁□80-89岁□90岁及以上

    2.您的性别：

    □男□女

    3.您入住本机构的时间：

    □3个月以内□3-6个月□6-12个月□1-3年□3年以上

    4.您的入住类型：

    □完全自费□政府补贴（部分自费）□其他（请注明：__________）

    5.您的主要照护需求（可多选）：

    □生活自理（仅需基础服务）□半失能（需部分协助）□失能（需全程照护）□失智（需特殊照护）□其他（请注明：__________）

    二、日常照护服务满意度

    6.

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