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饮酒与戒酒服务

饮酒与戒酒服务体检表格

姓名：_________________________性别：_______________________年龄：_______________________

联系电话：______________________邮箱：_______________________地址：_______________________

请根据以下问题回答，以便我们为您提供更贴合需求的饮酒与戒酒服务。所有信息仅供内部使用，我们会严格保密。

1.您是否已经意识到饮酒对您身体和心理健康可能造成的影响？

是否

2.饮酒频率及数量：

a)平均每周饮酒天数：________________________

b)每次饮酒的饮酒量（标准饮单位）：______________________

c)您通常选择的饮酒种类：______________________

3.您是否曾经试图限制或停止饮酒？请描述您的经历和结果。

是否描述：___________________________________________

4.您是否曾经接受过戒酒治疗或参加过戒酒计划？请提供相关的详细信息。

是否描述：___________________________________________

5.您为什么对戒酒感兴趣？请描述您的动机和目标。

___________________________________________________________

6.您是否曾经试图戒酒成功并保持酒精戒断？请提供相关的过程和结果。

是否描述：___________________________________________

7.您在戒酒过程中遇到的困难和问题是什么？请详细描述。

___________________________________________________________

8.您是否正接受或已经完成其他康复课程或加入戒酒互助组织？

是否描述：___________________________________________

9.您在戒酒过程中是否有药物的辅助使用？请提供相关详细信息。

是否描述：___________________________________________

10.您是否有与饮酒相关的身体症状或健康问题？请详细描述。

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11.是否有家庭成员或亲属在饮酒或戒酒方面也有相关经历？

是否描述：___________________________________________

12.您是否了解戒酒的风险和潜在的后遗症？请描述您对此的了解。

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13.是否有其他方面的饮食、健康或心理问题需要我们了解或关注？请提供相关资料。

是否描述：___________________________________________

请您提供以下相关资料（可选择是否提供）：

-过去的体检报告

-饮酒日志记录

-精神和心理健康评估报告

感谢您填写本表格，我们将根据您的回答为您提供更为个性化和专业的饮酒与戒酒服务。您提供的所有信息都将被严格保密并仅供内部使用。如有任何疑问或需要进一步咨询，请随时与我们联系。

签名：_________________________日期：_______________________