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饮食和生活习惯调查

饮食和生活习惯调查表格

姓名：____________________年龄：____________________性别：____________________

调查时间：__________________调查地点：__________________

请在下列表格中勾选或填写相应的信息：

1.饮食习惯调查：

食物种类从不食用偶尔食用经常食用每天食用

蔬菜

水果

谷物（大米、面条、面包等）

豆类（豆腐、黄豆等）

奶制品（牛奶、酸奶等）

肉类（猪肉、鸡肉、牛肉等）

鱼类

鸡蛋

饮料（汽水、咖啡、茶等）

零食（薯片、巧克力等）

其他（请注明）:_______________

2.饮食偏好调查：

调味品偏好很喜欢一般喜欢不喜欢

油(如橄榄油、花生油等)

盐

糖

醋

酱油

香辛料（辣椒、姜、蒜等）

其他（请注明）:______________

3.饮食习惯调查：

就餐时间早餐午餐晚餐

就餐地点家中餐馆食堂其他（请注明）:__________

4.生活习惯调查：

睡眠时间平均每日睡眠时间：________小时

运动锻炼无偶尔（每周1-2次）经常（每周3-4次）每天

吸烟史从不吸烟已戒烟偶尔吸烟经常吸烟

5.饮食注意事项调查：

食物过敏是否，具体过敏物质：________________

食物禁忌是否，具体禁忌食物：________________

荤素均衡是否

6.其他问题：

请简要描述您的日常饮食习惯和生活习惯，以及对自己健康的关注程度：____________________________________________________________

注意事项：

1.请准确回答问题，确保调查结果的准确性。

2.本调查将仅用于统计分析研究，保证个人信息的隐私性和保密性。

感谢您参与本次饮食和生活习惯调查！您的回答将有助于我们了解饮食习惯与生活习惯对健康的影响。如有其他问题或需要进一步了解，请留下您的联系方式，我们会尽快与您取得联系。