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在全区医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会上的交流发言

各位领导、同志们：

根据会议安排，我代表区医保局就全区医保基金管理突出问题专项整治工作推进情况及下一步计划作交流发言。

今年以来，按照国家、省、市关于医保基金监管的决策部署，我区紧扣“强监管、严执法、守底线”主线，以“零容忍”态度推进专项整治，着力破解基金管理中的难点、痛点、堵点问题。截至目前，全区共检查定点医药机构287家，覆盖率100%；自查自纠阶段累计核查医保结算数据12.3万条，追回违规基金217.6万元；立案查处违规机构19家，其中暂停医保协议4家、解除协议2家，移交司法机关1例；开展警示教育4轮，覆盖医药机构负责人、医保医师2300余人次，专项整治取得阶段性成效。

一、聚焦“查深查透”，以问题导向推动整治走实走细

我们坚持把“找问题”作为整治的起点，通过“机构自查+部门抽查+数据筛查”三维联动，确保问题无死角、无盲区。一是压实机构主体责任。印发《定点医药机构自查自纠操作指南》，明确“挂床住院”“虚记费用”“串换药品”等12类重点问题清单，要求机构对照清单开展“地毯式”自查。区人民医院通过回溯近3年住院病历，发现6例“低标准入院”问题，主动退回违规资金12.8万元；区中医院建立“科主任—医保科长—分管院长”三级审核机制，自查发现重复收费问题3起，涉及金额4.2万元。二是强化部门交叉检查。组建由医保、卫健、市场监管、公安等部门骨干组成的联合检查组，采取“四不两直”方式，对32家基层医疗机构、56家零售药店开展现场检查。检查中，发现某社区卫生服务中心存在“分解住院”问题，1名患者1个月内被拆分住院3次，多收医保基金0.9万元；某药店通过“刷医保买日用品”违规获利2.1万元，相关线索已移交市场监管部门立案处理。三是深化大数据精准筛查。依托医保智能监控系统，设置“次均费用异常增长”“高值耗材使用频次超限”等23个预警规则，对1-8月医保结算数据开展全量分析。筛查发现某民营医院“肿瘤标志物检测”项目月均费用较同类机构高出2.3倍，经现场核查，确认存在“无指征检查”问题，涉及违规金额18.7万元；某诊所“中药饮片”报销占比达92%，远超全区平均水平，查实其通过虚开处方套取基金5.6万元。

二、直面“短板弱项”，以清醒认知剖析问题根源

在推进整治过程中，我们也清醒认识到，当前基金管理仍存在一些深层次矛盾和问题，需下更大力气攻坚。一是部分机构法治意识淡薄。个别民营医疗机构将医保基金视为“唐僧肉”，存在“靠骗保生存”的错误观念。比如，某专科医院为冲业绩，诱导无治疗需求的老年患者住院，通过虚增护理、理疗项目套取基金，涉及患者37人，违规金额29.3万元，暴露出机构内部管理混乱、负责人法律意识缺失等问题。二是监管能力与任务要求不匹配。全区医保基金年支出超8亿元，但专职监管人员仅12名，人均监管机构24家，“人少事多”矛盾突出；部分监管人员对临床诊疗、药品耗材等专业知识掌握不足，检查停留在“看单据、对账目”层面，难以发现“过度诊疗”“不合理用药”等隐蔽问题。三是部门协同机制有待完善。医保、卫健、公安等部门虽建立了联席会议制度，但信息共享仍以“个案通报”为主，尚未实现医保结算数据、药品流通数据、患者诊疗数据的实时互通；在案件移送标准、证据固定要求等方面缺乏统一规范，导致部分案件办理周期长、震慑力不足。四是群众参与度不高。尽管开通了举报电话和线上平台，但今年以来仅收到有效举报线索5条，反映出群众对医保政策知晓率低、对骗保行为识别能力弱，“人人参与监督”的氛围尚未形成。

三、锚定“长治长效”，以系统思维强化整治成效

下一步，我们将坚持“当下改”与“长久立”结合，重点抓好四项工作，推动基金管理从“专项整治”向“常态严管”转变。

第一，织密智能监控“数据网”，提升监管精准性。10月底前完成医保智能监控系统升级，新增“DRG付费异常病例”“门诊慢特病用药超限”等15个智能审核规则，将监管关口从“事后查处”向“事前提醒、事中拦截”延伸。建立“红黄绿”三级预警机制：对黄色预警（轻度异常）机构，发送《提醒函》并约谈负责人；对橙色预警（中度异常）机构，开展现场核查并暂停部分医保结算权限；对红色预警（严重异常）机构，直接立案查处并向社会曝光。同时，试点“医保药师驻点”制度，从二级以上医院选派10名临床药师，对基层医疗机构处方合理性进行实时审核，年内覆盖50%的社区卫生服务中心。

第二，构建部门联动“共治网”，形成监管合力。联合卫健部门制定《定点医疗机构医保服务质量考核办法》，将基金使用情况与医疗机构等级评审、医师职称晋升挂钩；与市场监管部门建立药品流通数据共享机制，每月比对医保结算药品数量与实际采购数量，严查“进少报多”“串换药品”等行为；推动公安部门