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;学习目标;教学目的：
1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注意事项。
2、了解病历排列顺序和保管。
3、掌握记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。
4、熟悉护理病历的书写要求。
本章重点：
1、医疗护理文件记录的原则。
2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。
本章难点：
1、医疗护理文件记录的原则。
2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。
;;第一节医疗与护理文件的记录、保管要求;一、医疗与护理文件记录的重要意义
（一）沟通信息
（二）提供教学与科研资料
（三）提供评价依据
（四）提供法律依据
（五）提供指定政策的依据
;二、医疗与护理文件记录的要求;三、医疗与护理文件的保管要求及排列顺序;;;;;;;;;;;;;;;;;;;护理文书的管理;放置位置;「管理要求」;第二节医疗与护理文件的书写;一、体温单;眉栏填写;;40～42℃之间的填写;体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;底栏填写;二、医嘱单;医嘱的内容;;医嘱的种类;;医嘱的处理;医嘱的处理的处理原则;医嘱的处理方法;注意事项;;三、出入液量记录单;四、特别护理的记录单;;五、病室报告;六、护理病案;自测题;;7、对医嘱种类不正确的描述是（）
A．临时医嘱一般只执行一次B．长期医嘱有效时间在24小时以上C．长期医嘱在医生写明停止时间后失效D．临时备用医嘱有效时间在24小时以内
E．长期备用医嘱须由医生写明停止时间后方为失效
8、属于临时医嘱的是（）
A．低盐饮食B．氧气吸入C．病重通知D．大便常规E．维生素B1
9.临时备用医嘱的有效时间是（）
A．6小时B．12小时C．24小时D．48小时E．72小时;10、执行口头医嘱不妥的是（）
A．一般情况下不执行口头医嘱B．在抢救或手术过程中可以执行C．护士必须向医生复述一遍D．确认无误后方可执行E．事后及时补写在抢救记录单上??
11、排出量主要为（）
A．尿量B．大便量C．呕吐量D．呕血量E．引流量
12、书写病室交班报告应先书写（）
A．危重病人B．新入院病人C．手术病人D．转入病人E．出院病人;;小结;谢谢大家！
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