2025年放射诊疗许可申请表(放射治疗,核医学) .pdfVIP

乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》

申请号：

申请日期：

放射诊疗许可申请表

（放射治疗、核医学）

申请项目

————————————————

申请单位（）

公章

————————————————

填表日期

————————————————

云南省卫生厅制

百学须先立志。——朱熹

填写说明

1.填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申

报材料的，将不予以受理；

2.申请表填写完毕后连同申报材料一并交给指定的卫生监督机构；

3.填写申请表须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得

涂改，空格处以“无”字填写；

4.申请单位应当在申请表封面加盖公章；

5.申请书一式二份。

6.申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写；

7.表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主

要负责人的姓名；

8.申请表以放射诊疗科室为单位填写，放射工作人员数是科室的放射工作人

员数；

9.凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”；

10.射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加

速器线束能量等的主要性能参数；

11.非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括

号内填写该级别工作场所个数；

11．“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

12.《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，30天前提出校验申请，

过期未申请校验者视为自动放弃原许可证号。需继续从事医疗放射诊疗工作

的必须重新申请办证。

申请

云南省卫生厅：

申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有

不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法人代表（负责人）签名：申请单位（公章）

年月日年月日

-1-

天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》

医疗机构名称