院内临床试验招募广告线上发布申请表.docVIP

【注意事项】

请将签字盖章的申请表递交至机构，同时提供以下附件：

招募广告的本院伦理批件复印件

本院伦理批准的该版本招募广告

请将填写好的本申请表word版本发送到某某以方便上传

本表格请双面打印

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院内临床试验招募广告线上发布申请表

试验全称

合同编号

本院伦理批件号

试验药物

/器械名称

剂型/规格

科室/专业

主要研究者（PI)

申办者

院内联系人/电话

（本院的联系人，可以为SubI或者授权的院内CRC）

发布信息内容

发布起止时间

20XX年XX月XX日-20XX年XX月XX日

（填写填表日期-招募预计结束日期）

拟发布平台

□华医通

□医院网站

试验简称

（30个字符以内，请包含试验药物/器械名称及适应症）

适应症

（30个字符以内）

项目介绍

（请写上联系人及联系方式。内容务必与伦理批准内容一致，不要出现已批准广告中没有的信息，同时注明招募广告版本号及版本日期）

招募标准

（与伦理批准招募广告一致）

招募联系人/工牌号

经过PI授权的研究者或CRC（已按CRC管理办法备案）

联系电话

（必须是招募联系人本人电话，只可留一个联系电话）

电子邮箱

（平台报名患者的名单将发送到该邮箱）

声明

本招募广告发布内容与成都上锦南府医院医学伦理委员会批准一致，且符合成都上锦南府医院临床研究招募广告发布管理规定。招募广告发放及信息处理过程中，将严格按照相关规定保护志愿者个人信息和隐私。如有违反将自行承担一切责任。

PI签名/日期：招募联系人签名/日期：申办者盖章/日期：

审核批准

机构秘书审核

本招募广告发布内容是否与成都上锦南府医院临床试验伦理审查委员会批准一致

□是□否（请描述：）

审核人：日期：

机构办公室主任批准

批准人：日期：