原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
PAGE1
PAGE
附件3
依靠工亡职工生前提供主要生活来源
告知承诺书
一、基本信息
（一）申请人（供养亲属）
姓名：联系方式：
证件类型：证件编号：
（注：供养亲属不具备民事行为能力或书写能力的，可由其法定监护人作为本事项的申请人。）
（二）社保经办机构
单位名称：；联系方式：
二、社保经办机构告知
（一）证明事项名称：依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明
（二）证明用途：用于办理供养亲属抚恤金申领
（三）设定证明的依据：①《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修正）第三十八条；②《工伤保险条例》（国务院令第586号）第三十九条、第四十一条；③《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发〔2012〕11号）第七十条。
（四）证明的内容
（填写供养亲属姓名）依靠工亡职工（填写姓名）生前提供主要生活来源。
（五）承诺的效力
申请人书面承诺已经符合告知证明内容中提出的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，社保机构不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。
（六）不实承诺的责任
申请人存在故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺或者以其他不正当手段取得相应证明材料等严重违纪违规行为的，依法依规进行处理，纳入社会保险领域严重失信人名单，由相关部门实施联合惩戒。失信人员信息视情况向社会公布，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。
三、申请人承诺
申请人现作出下列承诺：
（一）无不良信用记录或未曾作出虚假承诺；
（二）已经知晓受理单位告知的全部内容；
（三）自身已符合受理单位告知的条件、要求，具体是：提供真实有效的依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明。
（四）愿意承担不实承诺的法律责任。
上述承诺是申请人真实的意思表示。
申请人签名：社保经办机构（盖章）：
日期：日期：
（本文书一式两份，社保经办机构与申请人各执一份。）
文档评论（0）