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重症血流动力学治疗

是重症医学领域的关键环节，旨在通过对患者血流动力学状态的精准评估和干预，保障组织器官的有效灌注，维持内环境稳定，从而改善患者的预后。

血流动力学监测

1.无创监测

血压监测：血压是血流动力学的基本指标之一，常用袖带式血压计进行间断测量。电子血压计操作简便，能自动显示收缩压、舒张压和平均动脉压（MAP）。对于需要频繁监测血压的患者，可采用动态血压监测，它能连续记录一段时间内的血压变化，有助于发现血压波动规律。

心率监测：通过心电图（ECG）或脉搏血氧饱和度仪可实时监测心率。心率的变化能反映心脏的功能状态和机体的应激反应。在重症患者中，心率过快可能提示低血容量、感染、疼痛或心力衰竭等情况；心率过慢则可能与药物作用、心脏传导阻滞等有关。

脉搏血氧饱和度（SpO?）监测：利用脉搏血氧仪夹在手指、耳垂等部位，可无创测量动脉血氧饱和度。SpO?反映了血红蛋白与氧结合的程度，是评估氧合状态的重要指标。正常SpO?应在95%100%之间，当SpO?低于90%时，提示存在低氧血症，需要及时查找原因并进行处理。

2.有创监测

动脉穿刺置管测压：通过桡动脉、肱动脉或股动脉穿刺置管，连接压力传感器，可连续、准确地监测动脉血压。动脉血压波形能提供更多的血流动力学信息，如上升支的斜率反映左心室射血速度，下降支上的重搏波与主动脉瓣关闭有关。动脉穿刺置管测压适用于需要严格控制血压、进行频繁动脉血气分析的患者。

中心静脉压（CVP）监测：经颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺置管至中心静脉，测量中心静脉内的压力。CVP反映了右心房和右心室的前负荷，其正常范围为512cmH?O。CVP降低常见于低血容量性休克；CVP升高可能与右心功能不全、心包填塞、肺动脉高压等因素有关。但CVP的数值受多种因素影响，不能单纯依靠CVP来判断血容量状态，需要结合患者的临床表现和其他指标进行综合分析。

肺动脉导管监测：通过右心导管技术将肺动脉导管置入肺动脉，可测量肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）等参数。PAWP可间接反映左心房压力和左心室前负荷，正常范围为612mmHg。CO是指每分钟心脏泵出的血量，常用热稀释法测量。通过计算心脏指数（CI，CO与体表面积的比值），能更准确地评估心脏的泵血功能。肺动脉导管监测虽然能提供全面的血流动力学信息，但属于有创操作，可能会引起一些并发症，如心律失常、感染、肺栓塞等，因此需要严格掌握适应证。

治疗策略

1.液体复苏

晶体液：常用的晶体液有生理盐水、乳酸林格液等。晶体液能迅速补充细胞外液，改善组织灌注。生理盐水是等渗溶液，能维持细胞外液的渗透压平衡；乳酸林格液含有多种电解质成分，更接近人体细胞外液的成分。在液体复苏的早期，晶体液是首选的复苏液体。一般先快速输注晶体液10002000ml，观察患者的反应，如血压、心率、尿量等。

胶体液：胶体液包括白蛋白、羟乙基淀粉、明胶等。胶体液具有较高的胶体渗透压，能在血管内停留较长时间，扩容效果更持久。白蛋白是人体血浆中的天然胶体，能提高血浆胶体渗透压，增加血容量。羟乙基淀粉是一种人工合成的胶体液，具有良好的扩容效果和安全性。但胶体液的价格相对较高，且部分患者可能会出现过敏反应等不良反应。在选择胶体液时，需要根据患者的具体情况进行综合考虑。

液体复苏的目标导向：目前主张采用目标导向的液体复苏策略，根据患者的血流动力学指标和组织灌注指标来调整液体输入量。常用的目标指标包括MAP、CVP、尿量、混合静脉血氧饱和度（SvO?）等。一般要求MAP维持在6590mmHg，尿量维持在0.51ml/（kg·h）以上。SvO?反映了全身氧供和氧耗的平衡，正常范围为65%75%，当SvO?降低时，提示组织缺氧，可能需要增加氧供或减少氧耗。

2.血管活性药物的应用

血管收缩剂：常用的血管收缩剂有去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素等。去甲肾上腺素主要作用于α受体，能强烈收缩外周血管，升高血压，常用于感染性休克和分布性休克的治疗。多巴胺具有剂量依赖性的血管活性作用，小剂量（25μg/（kg·min））主要作用于多巴胺受体，能扩张肾血管，增加肾血流量和尿量；中等剂量（510μg/（kg·min））主要作用于β受体，能增强心肌收缩力，增加心输出量；大剂量（10μg/（kg·min））主要作用于α受体，能收缩血管，升高血压。肾上腺素具有α和β受体激动作用，适用于心跳骤停、过敏性休克等紧急情况。

血管扩张剂：常用的血管扩张剂有硝酸甘油、硝普钠等。硝酸甘油主要扩张静脉血管，降低心脏前负荷，同时也能扩张冠状动脉，增加心肌供血。硝普钠能同时扩张动脉和静脉