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缺血性心肌病诊疗路径规范

前言

缺血性心肌病（IschemicCardiomyopathy,ICM）作为心力衰竭的重要病因之一，其发病率随着人口老龄化及冠心病患病率的增加而持续攀升，严重威胁着患者的生命健康与生活质量。ICM的诊疗涉及冠心病基础病变、心肌缺血/梗死、心脏重构以及心力衰竭等多个环节，其复杂性要求我们必须遵循一套科学、规范的诊疗路径，以实现对患者的个体化、精准化管理。本文旨在结合当前最新临床证据与实践经验，系统梳理ICM的诊疗流程，为临床医师提供一套兼具专业性、实用性与指导性的路径规范，以期进一步优化临床决策，提升治疗效果，最终改善患者的长期预后。

一、缺血性心肌病的定义与流行病学概要

缺血性心肌病的核心定义在于，由于冠状动脉粥样硬化性疾病导致心肌长期、慢性缺血缺氧，进而引起心肌细胞变性、坏死、纤维化，最终导致心脏扩大、心室壁变薄、心肌收缩和/或舒张功能受损，临床表现为心力衰竭、心律失常等一系列综合征。它是冠心病的严重并发症之一，也是成人慢性心力衰竭的主要原因之一。

流行病学数据显示，ICM在临床上较为常见，尤其在中老年人群中。其患病率与冠心病的总体发病率密切相关，且往往提示患者冠状动脉病变广泛、严重，预后相对较差。及时识别与干预对于延缓疾病进展、降低不良事件发生率至关重要。

二、缺血性心肌病的诊断路径

ICM的诊断需基于详尽的病史采集、细致的体格检查以及客观的辅助检查结果，进行综合判断。

（一）临床评估

1.病史采集：重点关注患者有无冠心病危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史、早发冠心病家族史等）、既往心绞痛发作史、明确的心肌梗死病史、心力衰竭相关症状（如活动后气短、乏力、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难等）以及心律失常相关症状（如心悸、黑矇、晕厥等）。

2.体格检查：除常规生命体征外，需注意评估患者一般情况、有无发绀、颈静脉充盈程度、肺部啰音、心脏扩大（心界向左下扩大）、心率、心律、有无病理性杂音（如相对性二尖瓣关闭不全所致收缩期杂音）、肝脾肿大、腹水及下肢水肿等心衰相关体征。

（二）辅助检查

1.基础检查：

*心电图（ECG）：可表现为陈旧性心肌梗死图形（病理性Q波）、ST-T段改变（缺血性或非特异性）、各种心律失常（如房颤、室性早搏、传导阻滞等）。

*胸部X线片：可显示心影增大（以左心室增大为主）、肺淤血、胸腔积液等心衰征象。

*心脏超声检查（Echocardiogram）：是评估心脏结构和功能的首选方法。可显示左心室扩大、左心室壁厚度变化（节段性或弥漫性变薄）、室壁运动异常（节段性运动减弱、消失、矛盾运动）、左心室射血分数（LVEF）降低、左心室舒张功能减退，以及有无附壁血栓、瓣膜功能状态等。

*血清生物标志物：

*BNP或NT-proBNP：用于评估心衰的严重程度及预后，并可用于鉴别心源性与非心源性呼吸困难。

*心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）：有助于排除急性心肌梗死，并可作为心肌损伤和预后评估的指标。

*血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、糖化血红蛋白等：评估整体状况、合并症及治疗风险。

2.进一步明确诊断与评估的检查：

*冠状动脉影像学检查：是确诊ICM病因（即冠状动脉疾病）的关键。

*冠状动脉造影（CAG）：目前仍是诊断冠心病的“金标准”，可明确冠状动脉狭窄的部位、程度、范围及侧支循环情况，为血运重建治疗决策提供重要依据。

*冠状动脉CT血管造影（CCTA）：对于低至中危患者，可作为筛查或评估冠脉病变的无创手段，但其准确性受钙化等因素影响。

*心肌负荷试验：当患者临床症状、心电图改变不典型，或需要评估心肌缺血范围及存活心肌情况时，可考虑进行运动负荷试验（如运动平板ECG）或药物负荷心肌灌注显像（如SPECT、PET）。

*心脏磁共振成像（CMR）：能更精确地评估心脏结构、功能、心肌灌注及心肌组织特性（如识别心肌瘢痕、水肿等），对于鉴别诊断及评估心肌存活性具有重要价值。

*核素心肌显像：如心肌灌注显像和心肌代谢显像，有助于评估心肌缺血区域和存活心肌数量，对判断血运重建的获益有指导意义。

（三）诊断标准与鉴别诊断

ICM的诊断需满足以下要点：

1.有明确的冠心病病史（如心肌梗死、冠脉造影示冠脉狭窄≥50%），或存在多项冠心病危险因素且临床高度怀疑冠心病。

2.存在心脏扩大、左心室收缩功能不全（LVEF降低，通常40%）的客观证据（主要来自心脏超声）。

3.排除其他导致心脏扩大和心力衰竭的病因，如扩张型心肌病、高血压性心脏病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、心肌炎、甲状腺功能异常性心脏病等。

鉴别诊断的重点在于与其他类型的心肌病，特别是原发性扩张型心肌病相鉴别。病史、冠心病危险因素、冠脉影像